本協定適用於具有完全民事行為能力、自己有能力負擔全部費用，但需要第三方提供保證擔保的入住老人。此種情況下，丙方同時為乙方指定的代理人和聯繫人。
甲方(養老服務機構)：
法定代表人：
地址：
電話：
郵編：
乙方(入住老人)姓名： 性別： 出生年月：
身份證號：
家庭住址：
丙方(保證人，包括但不限於入住老人的法定贍養義務人、其他親屬、原單位或其他自願擔任入住老人擔保人的單位或個人)
丙方為個人的，填寫：
姓名： 性別： 身份證號：
與乙方關係：
住址：
工作單位：
辦公地址： 郵政編碼：
通訊地址： 郵政編碼：
辦公電話： 家庭電話：
手機號：
丙方為單位的，填寫：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： 郵政編碼：
聯繫人： 手機號：
辦公電話：
鑒於：
1、甲方 是依法成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養老服務;
2、乙方經實地考察甲方，自願入住甲方開辦的 (養老服務機構名稱)，接受甲方提供的專業養老服務，並願意向甲方支付相應費用;
3、丙方同意作為乙方履行本契約項下付款義務的連帶責任保證人，保證期限為本契約生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本契約期限延長，則保證責任期限相應延長;
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本契約項下的相關事務，丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國契約法》、《北京市老年人權益保障條例》等法律規定、行業及地方規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自願達成以下協定條款，供各方遵照履行。
第一條：甲方接收乙方入住的條件及程式
1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程式：
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書》作為本契約附屬檔案 3 。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。
(2)乙方應向甲方提供乙方在本契約簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病、 等)。
該體檢報告作為本契約附屬檔案 4 ，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。
(3)自理能力測評
甲方根據乙方提供的《健康狀況陳述書》、《體檢報告》及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為 (在以下三種情況中選擇一種)：
①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。
乙方對上述甲方所作的自理能力測評結果表示認可。
(4)填寫《入住登記表》(作為本契約附屬檔案 5 )。
第二條 服務地點及服務設施
1、甲方提供養老服務的地點為：北京市 (明確到養老院的具體門牌號)。
2、乙方選擇入住的房間類型為 (在以下幾種情況中選擇一種)：
① 單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)
3、乙方選擇的具體房間為： 。
乙方基於正當理由要求調整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、丙方書面確認是否調整。
4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細見本契約附屬檔案 6 房間設施設備表、附屬檔案7公共設施設備表。
第三條 服務項目及質量標準
1、甲方按照民政部和北京市的規範要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環境衛生等服務。具體服務範圍作為本契約附屬檔案 8 。
2、根據乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務項目見本契約附屬檔案 9 。
3、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變
更服務項目，由三方另行協商並簽署補充契約確定。
4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家或北京市的要求，在本契約履行期間國家或地方規範有強制要求的，按照強制標準執行。本契約另有符合國家和地方規定的服務質量標準約定的，按照契約約定執行。
第四條 體檢
甲方每年組織乙方進行 次體檢，並將體檢結果告知乙方。體檢費用由乙方負擔，丙方負連帶責任。
如果經體檢，醫生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，徵得乙方同意後，安排針對乙方的特殊檢查，相關費用由乙方承擔，丙方承擔連帶責任。
乙方應配合甲方安排的體檢。
第五條 收費
1、 養老服務費用
(1)甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準見本契約附屬檔案 11 。
(2)根據本契約第三條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月 元，計每年 元。該費用包括 、 、 、 費(根據服務項目列舉每個項目的收費)。
(3)如根據第三條第3項乙方接受了其他項目的服務，甲方應根據本條公布的收費標準或根據達成的補充契約收取費用。對此，甲方每月向乙方提供《個人費用明細表》，乙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內提出，甲方應作出書面說明。
(4)所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。
(5)上述養老服務費的支付時間為 。
2、押金(如甲方不要求，則無需填寫)：
押金分為入住押金和醫療備用金兩部分。
(1)乙方應於簽約時交納相當於 個月養老服務費的費用計
元作為入住押金，用於支付延付的養老服務費用、違約金、賠償金等。
(2)乙方應於簽約之日向甲方支付醫療備用金 元，用於乙方突發急病和意外傷害的救治、交付給醫院的押金及支付相關費用。
(3)契約期限內押金不足 元，甲方應書面通知乙方，乙方應在接到通知之日起10日內補足。
(4)入住押金和醫療備用金不計利息(若計息則註明計息標準)，甲方不得挪作它用，在契約到期或契約提前終止時，扣除相關費用後應於契約終止的同時返還乙方。
第六條 甲方的權利、義務
1、甲方的權利
(1)按照本契約約定收取相關費用;
(2)按照公示的管理制度對乙方進行管理;
(3)在徵詢乙方的意見後，制訂、修改管理制度;
(4)為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間;
(5)為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時採取緊急措施。
2、甲方的義務
(1)按契約約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務;
(2)按契約約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施符合行業標準規定和正常運行;
(3)按照規定配備符合比例要求的有資質的各類服務人員提供養老服務;
(4)在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全;
(5)在條件許可的情況下儘量滿足乙方調整居住房間的要求;
(6)當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯繫人;
(7)為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許複製外，不得對外透露;
(8)允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便;
(9)在乙方無力支付養老服務費用、丙方不能及時承擔擔保責任時，依法妥善安置乙方;
(10)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。
第七條 乙方的權利、義務
1、乙方的權利
(1)按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;
(2)對甲方的服務有批評建議的權利;
(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、複印甲方為其建立的個人檔案;
(4)有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，對未經專業培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規定要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換;
(5)在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲方應儘量滿足;
(6)有參加社會活動的自由和權利;
(7)在入住期間依法享有人身自由;
(8)享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害;
(9)有權提前十日通知甲方解除本契約;
(10)在突發急病、意外傷害的情況下有權獲得及時醫療救助。
2、乙方的義務
(1)入住前要根據本契約要求的內容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;
(2)入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施;
(3)與其他入住老人和諧相處;
(4)在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療;
(5)按照約定的時間和金額支付養老服務費。對偶發性費用如治療、急救費用等應隨時結清。
第八條 丙方的權利、義務
1、丙方的權利
(1)對乙方的身體健康和享受服務的情況等有知情權;
(2)有權查閱複製乙方在甲方的檔案資料;
(3)遇緊急情況，包括但不限於乙方發生走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息;
(4)對乙方有探視權;
(5)經乙方同意，在乙方的權益受到損害時有權代理乙方向甲方主張權利。
2、丙方的義務
(1)入住前如實向甲方陳述其所知悉、本契約所要求的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況;
(2)應經常與乙方進行溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求;至少每月探視乙方 次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方;
(3)家庭及單位地址、聯繫方式變更時，應及時通知甲方;
(4)丙方應及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況或善後事宜;
(5)按照本契約約定，丙方自願就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。
第九條 特別約定
1、出現疾病或事故等緊急事件的處理
(1)如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時儘自身所能立即採取必要救助措施，及時聯繫120或999急救車輛;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。如果丙方不來醫院，甲方應儘早與本契約確定的其他聯繫人取得聯繫，通報情況。
(2)由此發生的一切費用包括但不限於急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。
2、乙方去世的善後服務及相關費用的承擔
(1)本契約有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方取得聯繫，丙方負責善後處理並承擔相關費用。
(2)甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯繫的，丙方應向甲方交納善後服務費 元。
(3)發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與丙方取得聯繫，或者雖然取得聯繫但丙方在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，乙方、丙方在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善後處理，包括但不限於遺體火化，骨灰暫存等，發生的一切費用由丙方承擔。
3、甲方與丙方聯繫中斷
(1)因丙方提供的聯繫地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯繫，此種情況連續達一個月則視為聯繫中斷。如果聯繫中斷的情形持續兩個月，甲方與乙方協商後，有權重新確定聯繫人，但不免除丙方應承擔的義務。
(2)如果在丙方聯繫中斷的情況下出現丙方應承擔保證責任的情形，則甲方有權起訴丙方，丙方應負擔由此產生的一切費用，包括但不限於乙方拖欠的養老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。
4、特殊情形責任的負擔
(1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。
(2)本契約有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的範圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的後果不承擔責任。
(3)因不可抗力致乙方受到傷害，後果由乙、丙方承擔。
5、本契約關於乙、丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任。
第十條 契約的變更和解除
1、契約的變更
(1)根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務項目方案的建議，並以書面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方應對新的方案和收費金額進行確認，如有異議應以書面形式回復。如乙方或丙方收到甲方變更護理方案的書面通知後既不確認又不提出異議，且不調整服務項目將導致甲方無法為乙方提供必要的養老服務，甲方有權根據乙方的健康狀況調整服務項目或提出解除契約。若乙方接受甲方調整後的養老服務，乙方和丙方有義務支付調整後的養老服務費用。乙方和丙方拒絕根據調整後的服務項目支付養老服務費用的，甲方有權解除契約並對已提供的服務按照調整後的收費標準收取服務費。
(2)當與甲方日常管理、服務直接相關的食品或人工的市場價格上漲時(以國家統計局公布的數據為準，食品價格同比上漲超過 %，居民消費價格指數cpi同比上漲超過 %)，甲方有權在該上漲幅度內適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方及丙方。
乙方不同意價格調整的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除契約;乙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行契約的，甲方有權解除契約。這兩種情況下解除契約，甲方及乙方、丙方互不承擔違 約責任。
如果乙方收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除契約並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
2、契約的解除
下列情況下，可以解除本契約：
(1)甲方提供的服務不符合契約約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方有權提出解除契約。
(2)如果乙方無故拖欠各項費用超過兩個月，經甲方催告後十日內仍不交納的，甲方有權解除契約，書面通知乙方搬出所在的養老服務機構。如果乙方在甲方發出解除契約通知後7日內仍不搬出所在的養老服務機構，甲方有權提起訴訟，請求法院確認契約解除。此種情況下解除契約，乙方除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用外，還應負擔由此產生的訴訟費用，包括但不限於訴訟費、甲方聘請律師的實際支出等。丙方承擔連帶責任。
(3)乙方嚴重違反甲方的規章制度，甲方有權解除本契約。
(4)發生不可抗力或甲方破產等情況，致甲方不能履行契約，甲方在通知丙方後應協助乙方轉至其他養老院或送回乙方或丙方住所。
(5)乙方因疾病住醫院治療，甲方應當主動詢問乙方是否與甲方解除契約，此種情況下，乙方可解除本契約，無需承擔提前解除契約的違約責任。如果乙方不提出解除本契約而要求保留床位或房間的，應照常向甲方交納 、 、 等費用。
(6)因甲方提出調整養老服務項目和(或)收費的方案，三方無法達成一致的，乙方可以解除契約。
(7)乙方不適應居住或管理環境，提前十日可以提出解除契約，無須承擔違約責任。甲方應在十日內結清款項，退回押金(如有)。
第十一條 違約責任
1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。
2、甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收費標準;由此造成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。
3、甲方具有資質的服務人員的配備比例不符合規定或提供的服務不合格，經乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經乙方書面授權後丙方有權解除契約，並要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。
4、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權或人格尊嚴，造成乙方精神損害的，應承擔賠償責任。
5、甲方或其工作人員侵害乙方及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方和丙方有權要求甲方改正，並承擔乙方和丙方因行使知情權發生的所有費用，造成乙、丙方損失的，還應賠償損失。
6、乙方不按約定時間交納費用，除應儘快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約責任，具體為：每逾期一日承擔應付款額萬分之 的違約金。
7、乙方違反甲方制定的各項規章制度，包括但不限於違反禁止房內吸菸的規定、不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架鬥毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部後果;由此造成甲方或第三人(包括但不限於其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等)人身或財產損失的，由乙方承擔相應法律責任，丙方對此承擔連帶責任。
8、非因不可抗力因素和乙方過錯或者不符合本契約約定的解除契約的條件，甲方提前解除契約的，應向乙方支付違約金，違約金的具體標準為： 。
第十二條 免責條款
因不可抗力導致甲方無法履行本契約，甲方應在發生不可抗力事件後及時通知乙丙方，本契約自動解除，各方不承擔解除契約的責任。甲方、丙方應積極協調，根據乙方的意願選擇按下列方式妥善安置乙方：協助將乙方轉至其他養老機構或送回乙方或丙方住所。
第十三條 契約期限
經協商，確定本契約期限為 年(月)，從 年 月 日起至 年 月 日止。
第十四條 契約期滿的處理
1、契約期滿前30天，乙方可申請續訂契約。
2、如果乙方在契約期滿前不提出續訂契約的申請，乙方應於契約到期日辦理出院手續，搬離甲方，並結清所有費用。
3、契約期滿後乙方既不提出續訂契約又不搬出甲方，則本契約變更為無固定期限的契約;甲乙丙三方仍按原本契約約定內容履行。
若乙方或者丙方拒不按照原契約履行，甲方有權書面通知乙方、丙方解除契約，要求丙方將乙方從甲方接出。如果丙方在甲方發出解除契約通知後7日內仍不接出乙方，則按照本契約第十條規定的契約的解除程式(2)辦理。
第十五條 通知
在本契約中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯繫方式為各方各自有效的通訊地址和聯繫方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方當事人。
因一方變更通訊地址未及時通知其他各方，導致未被通知的一方發出的檔案無法送達，則視為檔案已經送達。
一方發往另一方通訊地址的掛號信、特快專遞、電報等，如果因地址不詳或查無此人或收件人拒收等原因被退回，仍視為該檔案已經送達。
乙方入住甲方期間，有關本契約的履行事宜甲方應直接將書面通知交付乙方才視為通知或送達了乙方。
第十六條 糾紛的解決方式及管轄
因本契約引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。
第十七條 契約附屬檔案
1、 加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案複印件
2、 乙方、丙方(個人)身份證及戶口本複印件，丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案複印件
3、 乙方及丙方簽字的對乙方《健康狀況陳述書》及《入住登記表》
4、 二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)。
5、 《入住登記表》
6、 房間設施設備表
7、 公共設施設備表
8、 甲方服務範圍表
(甲方應根據《養老服務機構服務質量規範》，填寫具體服務項目，如個人生活照料服務包括：協助洗臉、刷牙、理髮等等。)
9、 乙方選擇的服務項目
10、 《養老服務機構服務質量規範》
11、 甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準
12、 《北京市×××養老院入住須知》及甲方制定的規章制度作為本契約附屬檔案。
13、 甲乙丙三方簽字蓋章的《補充協定》。
第十八條 未盡事宜
本契約如有未盡事宜，各方應另行協商簽訂補充協定，該補充協定將作為本契約附屬檔案。
第十九條 生效
本契約一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章後生效。
甲方：(公章)
法定代表人(簽字)：
日期：
乙方(簽字、蓋章或者按手印)：
日期：
丙方：我已認真閱讀本契約所有條款及附屬檔案，自願在乙方無力支付相關費用時承擔連帶責任。
(簽字或者蓋章)：
日期：