甲方： ，性別 ，漢族， 年 月 日出生，現住 ，身份證號 ，聯繫電話： 。
乙方： ，性別 ，漢族， 年 月 日出生，現住 ，身份證號 ，聯繫電話： 。
年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發生爭鬥，甲方 受傷(後經法醫鑑定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、乙方 一次性支付醫療費人民幣 元(大寫： 元整)給甲方 。
二、甲方 今後左眼出現任何問題均與乙方 無關。
三、甲方 今後不得再因此事追究乙方 的任何責任。
四、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：