甲方：___________________________
乙方：___________________________
甲乙雙方經友好協商，乙方現就為甲方申請國際刊號提供的服務簽訂以下協定：
一、甲方同意委託乙方於_________年_________月_________日為甲方代申請國際刊號。
二、申請國際刊號費用為：_________，申辦前甲方付清全部費用：__________________。
三、甲方必須提供以下資料，供乙方做申請之用
（1）在香港出版的印刷品樣稿三本（可以事先列印出來）；
（2）樣稿必須是繁體字中文；
（3）印刷品名稱，封面，封底，目錄頁；
（4）印刷品名稱的英文名稱，相應拼音。
四、乙方在甲方提供完整資料後，必須馬上為甲方向有關方面提出申請，以確保不影響甲方印刷品的出版發行。
五、本協定書一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協定自雙方簽署之日起生效，本協定未盡事宜，由雙方協商解決。
甲方（蓋章）：________
代表（簽字）：________
________年____月____日
乙方（蓋章）：________
代表（簽字）：________
________年____月____日
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