甲方： 性別(男) 生於 年 月 日身份證：
乙方： 性別(女) 生於 年 月 日身份證：
男、女雙方均系獨身，現年齡較大。為了生活上能有所照料，情感上有所依託，雙方自願結婚。同時為了能夠生活美滿，家庭和諧，不給社會及雙方子女留下麻煩，特定此協定。
一、男女雙方登記結婚為合法夫妻，為日後女方可合法享受遺屬撫恤金。男女雙方戶口不變。女方農村合作醫療年費由男方繳納，女方享用。
二、 男女雙方婚前財產繼承權不變, 甲乙雙方的婚前財產由各自的子女繼承。婚前各自儲蓄，為婚前財產。各自婚前的儲蓄本金和儲蓄利息仍歸個人所有。婚前各自的債權債務在婚後仍歸個人承擔，對方不負有其受益及償還的權利及義務。
三、雙方在此約定夫妻關係存續期間所有的財產作為夫妻雙方共同財產使用。
四、甲乙雙方夫妻關係存續期間，若有一方生病，雙方子女均負護理、照顧之責。住院費用再難以支付的情況下，雙方子女應平均協助醫治。
五、甲乙雙方若一方去世，對方子女不再負有對另一方老人的贍養照料義務。其身故後撫恤金等各項福利費由各自子女所得，喪事由各自子女負責，（若甲方在世由甲方負責）骨灰盒由各自子女安放，另一方不得干涉。喪事辦理完後，在世方必須回到自己子女身邊，不得以任何理由留在對方子女家中。在世一方子女必須接自己父或母回家，不得以任何理由推託。
六、婚後共同財產的繼承權按照法律依據執行。如果本協定的文字理解與上述目的不一致，以利於符合協定目的的方式理解。
七，本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，由甲、乙雙方及相關利害關係人即雙方子女簽字後生效，雙方自覺履行。
男方： 男方子女：
女方： 女方子女：
甲方見證人： 身份證：
乙方見證人： 身份證：
年 月 日