遺贈人：
撫養人：
xxx因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某部任連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄xx照顧。經雙方邀約，願意簽訂遺贈撫養協定，並請村長向xx，村調解委員會主任xx作證，請xx縣法律顧問處律師xx代書，雙方承諾履行以下協定：
一、xx願將自己的瓦房三間、豬圈一個，建築面積為117平方米，以及房屋中的一切家具、雜物（計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立櫃各一個、木凳六個、水桶一挑、糞桶兩挑、小農具若干件）全部贈給xx。xx在xx去世後即受領上述全部財產。
二、xx保證繼續悉心照顧xx，讓老人安度晚年。至xx去世之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，並保證康xx的生活水平保持全村平均水平以上。xx的飲食起居的一切照顧由xx承擔。xx去世後由xx負責送終安葬。
三、本協定自簽訂之日起生效。
本協定一式三份，xx、xx各執一份，村長xx保存一份。
立遺囑撫養協定人：xxx（簽字蓋章）
撫 養 人 ：xxx（簽字蓋章）
證明人：xxx（簽字蓋章）
xxx（簽字蓋章）
XX年x月x日