甲方：(賠償人姓名)
乙方：(受償人姓名)
甲乙雙方就發生於x年x月x日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協定：
一、就此事，甲向乙賠償人民幣x元(大寫)，其中包括：
醫療費：x元，誤工費：x元，護理費：x元，住院一伙食補助費：x元，交通費：x元，傷殘賠償金：x元，被扶養人生活費：x元，後續治療費：x元。
二、以上賠償，定於x年x月x日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項後，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協定書自雙方當事人簽字後生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協定作廢。
五、本協定書一項兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方;(簽字)
甲乙;(簽字)
x年x月x日