甲方(父母方)：母親** 女 身份證號：
現居住地址： (註：父親已故)
乙方(兒子方)：長子** 男 身份證號：
現居住地址：
丙方(兒子方)：次子** 男 身份證號：
現居住地址：
丁方(女兒方)：長女** 女 身份證號：
現居住地址：
為了更好的贍養甲方，防止家庭糾紛，甲、乙、丙、丁四方為坐落於 房屋今後的歸屬問題達成如下協定，共同遵守。
第一條 坐落於 的房屋，建築面積 平方米，所有權證編號 市房權證 區字第 號，現登記所有權人為甲方，甲方為乙、丙、丁之母。
第二條 經徵得甲方本人同意(註：簽訂協定時甲方身體無任何重大疾病，其意識清楚，實屬本人主觀意願)，願跟隨丙方生活，自協定生效之日起，甲方的起居飲食全部由丙方負責。因此本協定所述房屋的所有權在甲方百年之後歸丙方所有，乙方、丁方對本協定所述房屋放棄繼承權。。
第三條 甲方本著平等對待每個兒女的原則，待甲方百年之後由丙方處理房產後將實際賣出房款總額(稅後)的30%給予乙方和丁方,其中20%給予丁方，10%給予乙方，<註：丙方須提供實際賣出房款金額的證明>,按照上述約定在給予乙方和丁方所得房款的同時丙方將收回乙方和丁方手中的該協定原件。
第四條 本協定一式四份，每方各執一份，自四方共同簽名之日起生效。四人在簽訂協定之時均屬本人在無任何他人脅迫情況下自願簽署。本協定內容乙方妻子、丙方妻子、丁方女兒已知曉並全部同意遵守其協定內容。
第五條 本協定的效力。本協定約定內容未經甲乙丙丁四方同時許可，任何一方均無權單方給予變更。
甲方(母)簽字： 日期：
乙方(長子)簽字： 日期：
丙方(次子)簽字： 日期：
丁方(長女)簽字： 日期：
訂立日期： 年 月 日