醫院醫療糾紛協定書格式 篇1
甲方：_____醫院
地址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金_____元。
9、本協定一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
醫院醫療糾紛協定書格式 篇2
答辯人：_________________
地址：_________________，聯繫電話：_________________被答辯人：_________________
地址：_________________，聯繫電話：_________________
答辯人與被答辯人之間的承攬契約糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理。現被答辯人向貴會提出對________協定效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：
一、在雙方簽署的《定作物契約》第十六條中約定：“如經協商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。
二、儘管上海市的區域內有二家________機構，但是屬於________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經濟貿易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經濟貿易________委員會派出機構，不屬________市。
根據最高院關於適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規定，“________協定約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協定有效，________委員會具有管轄權。
受理本案符合法律規定，被答辯人提出管轄權異議於法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。
此致
_________________委員會
答辯人：_________________
特別授權代理人：_________________
________年________月________日
醫院醫療糾紛協定書格式 篇3
出租人(下稱甲方)：
承租人(下稱乙方)：
(身份證號： 聯繫電話： )
乙方為合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，雙方經充分協商，達成如下一致協定條款。
一、租賃物及用途
甲方願意將擁有完整所有權及處分權的坐落於____________________面積約為______平方米的房屋租賃給乙方使用。乙方願意承租上述房屋，保證在約定範圍內使用房屋，並不得進行違法活動及超經營範圍從事活動。
二、租賃期間
乙方租賃甲方房屋的期限為 ，自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____ 月_____日止。
三、租賃費用及給付
乙方租用甲方房屋的月租金為______元/月，採取先付租金後使用的原則，按______月繳納。下一次租金需提前______天內交納。
乙方所用水、電、煤氣、物管、清潔等相關生活費用由乙方自行承擔，並按時繳納，逾期造成停水停電的，由乙方承擔全部責任。採暖費由______方承擔。
四、乙方對房屋進行任何裝修或增設他物可能影響甲方房屋結構或安全的，應事先徵得甲方的書面同意，並不得破壞房屋結構。
五、乙方不得利用承租房屋進行違規經營或違法活動，損害公共利益。
六、未盡事宜，甲、乙雙方協商解決。
七、本協定書經雙方簽字或蓋章後生效。
八、本協定書一式二份，雙方各執一份。
甲 方(簽字) ： 聯繫電話：
身份證號碼：
乙 方(簽字)： 聯繫電話：
身份證號碼：
年 月 日