抗訴人(原審原告或被告)：_________________
被抗訴人(原審被告或原告)：_________________
抗訴人因__________一案，不服__________人民法院_____年_____月_____日(__________)__________字__________號民事判決(或判定)，現提出抗訴。
抗訴請求：_________________
抗訴理由：_________________
此致
_______________人民法院
抗訴人：______________
_____年_____月_____日