醫院質控辦工作計畫 篇1
一、質控辦工作目標及對象
（一）管理目標：
醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規範、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責許可權並相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規範化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。
（二）管理對象：
1、臨床科室：
（1）外科系統：普外科、泌尿外科、骨科、神經外科、心胸外科、肛腸科、婦產科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。
（2）內科系統：心血管科、腫瘤科、血液科、消化科、呼吸科、內分泌科、腎內科（含血透室)、中醫科（含風濕免疫科）、老年病科、神經內科、ICU、急診科、兒科、皮膚科、針灸科、康復理療科。
2、醫技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科、藥劑科。
二、醫療質量工作計畫
（一）健全醫院醫療質量管理網路：
為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。
1、醫療質量管理委員會
2、病案管理委員會
3、醫療質量督導組
4、科室質控小組見臨床各科《科室管理手冊》。
（二）加強全員質量意識
1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。
2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。
3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。
（三）醫療質量管理流程
1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。
2、基層質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。
3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。
4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。
三、監測指標及主要措施:
（一）臨床科室：
1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長、科秘書等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計畫、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計畫方案及完成計畫的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規範。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。
2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治癒好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其餘指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前後診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。
3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網路進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病曆書寫基本規範》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準後送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，並在月度考核中扣相應的質控分。
4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥視窗進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處並退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布於《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人並與科室質控分掛鈎。
5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。
6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。
（二）醫技科室：
各醫技科室根據醫院的.質量管理計畫方案，制定本科室的質量管理計畫、方案及完成計畫的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的套用及操作規範。
1、檢驗科：
（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑑定正確率≥80%。
（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。
（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。
（4）免疫室間質評全年平均及格。
（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。
（6）三甲醫院要求的必備項目計畫達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。
2、功能科：
（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。
（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。
（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。
（4）診斷報告書寫規範、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。
（5）全面開展三甲醫院必備項目。
3、放射科：
（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。
（2）CT檢查陽性率≥70%，並有記錄。
（3）借出X片按期回收，回收率100%。
（4）診斷報告書寫規範、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。
（5）放射科技術必備項目計畫達標。
4、病理科：
（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。
（2）快速病理切片按規範要求及時限進行。
（3）常規病理診斷報告書寫規範、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。
（4）全面開展三甲醫院必備項目。
5、藥劑科：
（1）有質量管理小組和工作記錄。
（2）開展臨床藥學定期分析處方和用藥情況對合理用藥進行監督指導。
（3）門診處方合格率>95％。
（4）調配處方出門差錯率
醫院質控辦工作計畫 篇2
新的一年即開始之際，在醫院領導的重視之下，成立了醫院醫療質量控制辦公室。在新的一年裡我們將以迎接“二甲複審”為契機，深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，加強醫院管理，改善服務態度，規範醫療行為，狠抓各項醫療工作的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。為提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，質控辦擬20xx年工作計畫如下：
1、把醫療質量放在首位，建立醫療質量的監控制度，加強各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。深入開展醫療行為質控活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制。建立並完善醫院醫療質量、護理質量、醫院感染、藥事、輸血、病案質量等檢查考核機制，建立醫院質量控制委員會、科室質控小組和各級醫務人員自我質控的三級質量控制體系，致力於醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。
2、抓好醫療安全教育及相關法律法規學習培訓，依法執業，規範行醫，嚴格執行人員準入制度及技術準入制度，確保醫療安全。
3、以“河北省病曆書寫規範”為標準，規範病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95％，消滅不合格病歷。督促三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫療制度的落實，加強醫療環節質量監控，繼續完善各科質量控制量化指標管理，使醫療質量管理規範化、科學化。
4、加強對臨床科室的規範用藥的監管，注重抗菌藥物的合理套用。每月定期對處方或病歷進行抽查，著重對病歷的抗菌藥物的套用進行典型評價，指出不合理套用的原因，以此來督促臨床醫師改進和提高抗菌藥物的合理套用。
5、加強醫院感染的管理。經常和院感科一起下科室，關注醫院感染的各個環節，及時反饋各種隱患。
6、加強對急重症病例的醫療行為監控，提高急救應急能力，提高急危重症患者搶救成功率及醫療行為安全性。
7、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。8、嚴格執行衛生部制定的臨床用血規範，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
9、認真學習《河北省中醫醫院等級評審標準與評價細則（二級綜合醫院）》的內容並逐條認真落實，尋找不足，並與改進。10、不斷學習質控新技術、新方法，加強對單病種質量控制、臨床路徑工作的檢查與持續改進。
質控辦
20xx年2月20日
醫院質控辦工作計畫 篇3
在新的一年裡我們將在醫院創“二甲”達標基礎上，繼續鞏固“二乙”醫院成果，以提高醫療服務質量為主題，加強醫院管理，改善服務態度，規範醫療行為，狠抓各項醫療工作的落實，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務。質控辦擬20xx年工作計畫如下：
1、把醫療質量與安全放在首位，建立醫療質量的監控制度，加強各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。深入開展醫療行為質控活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制。建立並完善醫院醫療質量、護理質量、醫院感染、藥事、輸血、病案質量等檢查考核機制，建立醫院、科室和各級醫務人員自我質控的三級質量控制體系，致力於醫療質量與安全監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的'落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。
2、抓好醫療安全教育及相關法律法規學習培訓，依法執業，規範行醫，嚴格執行人員準入制度及技術準入制度，確保醫療安全。
3查評分等方式確保病歷優良率，消滅不合格病歷，不斷提高病歷的書寫質量。每季度開展對三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等核心醫療制度的落實檢查，加強醫療環節質量監控，使醫療質量管理規範化、科學化。
4、職能科室每年制定急診急救和應急演練計畫，並納入常態化；加強應急演練，加強臨床科室搶救室搶救培訓。
5、以《病曆書寫規範》為標準，規範病案的書寫，20xx年度至少開展一次通過病歷評比，每月科室交叉評分、運行病歷不定期檢。
5、門診病人建立門診病歷，病歷中應詳細記錄為病人開具的門診處方，門診治療室護士按照門診病歷醫囑建立輸液卡；制定輸液室風險管理方案，有效控制不安全因素，確保輸液安全。
6、加強對臨床科室的規範用藥的監管，注重抗菌藥物的合理套用。每月與藥劑科定期對處方或病歷進行抽查，著重對病歷的抗菌藥物的套用進行考評，督促臨床醫師改進和提高抗菌藥物的合理套用。
7、加強醫院感染的管理。每月和院感辦一起下科室，關注醫院感染的各個環節，及時反饋各種隱患。
8、院感科制定全員培訓計畫，加強院科兩級培訓，對多重耐藥細菌感染控制、醫療廢物管理、手衛生消毒管理、重點感染控制核心措施及標準操作流程加大培訓力度，採取培訓、考試考核、督導檢查等措施。
9、加強重點科室布局流程改造，使之基本符合要求，通過規劃實施新方案達到完全符合標準要求；加強重點區域專科護士培養力度，使其專科工作能力大大增強。
10、加強對危急重症病例的醫療行為監控，提高急救應急能力，提高急危重症患者搶救成功率及醫療行為安全性。
11、加強臨床實驗室室內質控和室間質控評價，提高臨檢質量。
12、加強輸血室建設，嚴格執行衛生部制定的臨床用血規範，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
13、認真學習《二級綜合醫院評審標準（20xx年版）實施細則》的內容並逐條認真落實，尋找不足，並與改進。
14、不斷學習質控新技術、新方法，加強對單病種質量控制、臨床路徑工作的檢查與持續改進。