工傷鑑定申請 篇1
醫療期終結後，單位拒絕進行勞動能力鑑定的，受傷職工可以自行申請傷殘。受傷職工自工傷醫療期滿之日起計算鑑定申訴期為半年。具體程式如下：
1、凡申請勞動能力鑑定的受傷職工，須向市勞動保障局指定的勞動能力鑑定服務機構(以下簡稱服務機構)遞交書面申請，並按要求詳細填寫《傷病職工勞動能力鑑定個人申請表》(一式三份)，與市勞動保障局指定的勞動能力鑑定服務機構簽訂《傷病職工個人申請勞動能力鑑定協定書》;
2、傷病職工在市勞動保障局指定的勞動能力鑑定服務機構登記後，由服務機構填寫《鑑定表》(一式三份)中的個人情況傷病情況醫療經過，貼上申請人小一寸免冠半身近照，並蓋服務機構的騎縫章;
3、傷病職工按本人的傷病性質持《鑑定表》到指定診斷醫院作診斷結論並由醫院有關科室蓋章後，連同有關病歷、檢驗結果交回服務機構，由服務機構報送市勞動能力鑑定委員會;
4、傷病職工向服務機構送齊《鑑定表》等所需資料之日起15日後，到服務機構領取。
通常情況下，工傷職工所在的用人單位可以申請進行工傷鑑定，而工傷職工或其家屬也是可以提出工傷勞動能力的.鑑定。但此時都要注意相關的鑑定程式問題。有需要的朋友可以根據小編在上文中的介紹進行具體了解。你身邊的好幫手，有法律問題就找。
工傷鑑定申請 篇2
_____________單位：
__________勞動和社會保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
申請人：______________
__________年__________月__________日
工傷鑑定申請 篇3
一、發生工傷後申請鑑定的時間
根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定， 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接提出工傷認定申請。
二、工傷認定的範圍是什麼
根據《企業職工工傷保險試行辦法》規定，職工由於下列情形負傷、致殘、死亡的，應認定為工傷：
(1)從事本單位日常生產、工作或者本單位負責人臨時指定的工作的。在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定，但從事直接關係本單位重大利益的`工作的;
(2)經本單位負責人安排或者同意，從事與本單位有關的科學試驗、發明創造和技術改進工作的;
(3)在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的;
(4)在生產工作的時間和區域內，由於不安全因素造成意外傷害的;
(5)因履行職責遭致人身傷害的;
(6)從事搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的;
(7)因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業後舊傷復發的;
(8)因公外出期間，由於工作原因，遭受交通事故或者其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或者因突發性疾病造成死亡或經第一次搶救治療後全部喪失勞動能力的;
(9)在上、下班的規定時間和必經路線上，發生無本人責任或者非本人主要責任的道路交通機動車事故的;
法律規定工傷申請的時間，主要還是為了保護勞動者的權益。希望受了工傷的勞動者在合理的時間內進行工傷認定，以免最後工傷認定不準確。
工傷鑑定申請 篇4
1、先到(市)縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，並詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑑定。
2、因工傷申請勞動能力鑑定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委託的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑑定委員會提出申請：
(1)醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結後三十日內提出申請;
(2)醫療終結後作出工傷認定的，應當在作出工傷認定後三十日內提出申請;
(3)申請舊傷復發鑑定的，應當在病情發生後治療終結前提出。
3、申請因病致殘或非因工致殘的`等級評定和其他鑑定的，按照相關規定的時限提出申請。
4、自勞動能力鑑定結論作出之日起一年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。
5、被鑑定人或其近親屬提出申請的，被鑑定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;
6、用人單位單獨申請的，被鑑定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
7、受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑑定委員會進行傷殘鑑定。根據工傷鑑定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
工傷鑑定申請 篇5
一、申請條件：
1、傷(亡)者是在深圳市註冊登記的用人單位的員工;
2、申請人是用人單位、受傷害的員工或其直系親屬、工會組織;
3、用人單位應在事故發生後30日內、員工(直系親屬)或工會組織應在事故發生後一年內向工傷保險部門提出書面工傷認定申請(職業病的需先到市衛生防疫站或省職業病防治院進行確診)。
二、申請人應向工傷保險部門提供的材料：
1、填報《工傷認定申請表》
2、員工和用人單位簽訂的有效書面勞動契約或存在事實勞動關係的有效證明(如：單位證明;工卡、工作證、工資表或同事的證明等)
3、員工的身份證(並複印件一份)
4、首次醫療病曆本(診斷書)(並複印件一份)
5、事故現場目擊證人出具的證人證言(附上證人的身份證複印件和聯繫電話)
6、用人單位註冊登記資料(可到市工商物價中心查詢、列印)
7、公安交通管理部門出具的責任認定書或其它有效證明(屬機動車事故傷害的)
8、屬地公安部門(派出所)的證明材料或法院的.判決書(屬暴力人身傷害等)
9、其它材料,見工傷保險部門印製的“工傷保險業務材料清單”
三、辦事程式：
1、工傷保險部門根據申請人提交的材料，開出“收件回執”。如材料不齊的，當場或15個工作日內開出“補齊材料通知書”。
2、材料基本收齊後，工傷保險部門向用人單位發出“事故處理通知書”，核對有關情況。
3、收到用人單位書面回復後，工傷保險部門進行調查、核實。對符合受理條件的予以受理，開出“受理告知書”;對不符合受理條件的，開出“不予受理通知書”。
4、申請人提交的材料齊全並核實後，工傷保險部門在正式受理之日起60日內作出工傷認定，並於20個工作日內通知到申請人和用人單位。
四、其它事項：
1、員工在工傷醫療期滿後30日內，懷疑有致殘的，應向市醫務勞動鑑定部門提出傷殘(等級)鑑定的申請，領取鑑定表，到指定的鑑定點進行傷殘(等級)鑑定。
2、員工領取鑑定結論後30日內，如與用人單位就工傷待遇標準發生爭議，可持工傷認定書、傷殘(等級)鑑定結論、工傷醫療費單據和原始病歷、受傷前月工資表等材料到市社保局仲裁辦申請工傷待遇仲裁(因工死亡的還應提供直系親屬的身份證、戶口本、結婚證、收入證明等有關資料)。
不管申請什麼都需要當事人提供相應的材料，工傷鑑定也不例外。同時，對工傷鑑定的申請人也是有嚴格限制的。相信大家閱讀完小編帶來的文章後，對如何申請工傷鑑定已經有了足夠的了解。歡迎您通過來委託本地資深律師，從而為您提供更為專業的法律服務。
工傷鑑定申請 篇6
實踐中，很多鑑定都是有相應的時間限制的，不僅是當事人申請進行鑑定有時間限制，相關機構作出鑑定結果也是有時間限制的。今天，我們就具體來說一說申請做工傷鑑定需要多長時間。希望對您有所幫助。
申請做工傷鑑定需要多長時間？
1、按工傷保險條例的規定，職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑑定委員會確認的'延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。故進行勞動能力鑑定需等到傷情穩定後，在此法律沒有給出具體期限，傷情穩定後及時申請勞動能力鑑定有利於進行賠付。
2、實踐中，一般要均要求在收到工傷認定決定書三個月後才能申請勞動能力鑑定，這種做法沒有法律依據。可能是工傷部門考慮到用人單位如果對工傷認定結論不服，可以在三個月內向法院提起訴訟因素。
法律依據：
《工傷保險條例》第四章 勞動能力鑑定
第二十一條 職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑑定。
第二十六條 申請鑑定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑑定委員會作出的鑑定結論不服的，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請。省、自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會作出的勞動能力鑑定結論為最終結論。
第二十七條 勞動能力鑑定工作應當客觀、公正。勞動能力鑑定委員會組成人員或者參加鑑定的專家與當事人有利害關係的，應當迴避。
第二十八條 自勞動能力鑑定結論作出之日起1年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力複查鑑定。
第二十九條 勞動能力鑑定委員會依照本條例第二十六條和第二十八條的規定進行再次鑑定和複查鑑定的期限，依照本條例第二十五條第二款的規定執行。
綜上，我國相關法律並沒有對申請進行工傷鑑定的時間作出具體的限制，但一般是在工傷職工傷情穩定後就進行鑑定，而在實踐中往往是在收到工傷認定決定書三個月後才能申請工傷鑑定。
工傷鑑定申請 篇7
工傷是常見的一種事故類型,工傷出現後如果不及時鑑定會因時間的推移而造成難以鑑定，職工損失難以得到賠償。員工受傷以後必須了解工傷鑑定申請期限，儘快的做一個鑑定，以便更好的拿起法律的工具維護自己的權利。下文小編會具體介紹受工傷以後的程式。
一、工傷認定的法定程式
(一)由用人單位或勞動者一方提出申請。
職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，其用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區的勞動行政部門提出工傷認定申請，遇有特殊情況，經報勞動行政部門同意，申請時限可適當延長。若用人單位未按規定提出工傷認定申請的，受到事故傷害的勞動者或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區的勞動行政部門提出工傷認定申請。
(二)提出工傷認定申請應當提交工傷認定申請表，與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的證明材料，以及醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或鑑定書)。
(三)勞動行政部門受理後，應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，並書面通知申請工傷認定的勞動者或者其直系親屬和用人單位。
(四)當事人對勞動行政部門的工傷認定不服的，可以提起行政複議以及提起行政訴訟。
實踐中，勞動爭議仲裁委員會或人民法院在審理工傷賠償案件中，時常發現未經勞動行政部門工傷認定的情形，對於未經工傷認定，且當事人對是否構成工傷有爭議的案件，仲裁委員會不能作出工傷賠償的裁決，法院也不能作出工傷賠償的判決。對這些案件的審理，在仲裁前置程式中，應中止審理，並告知當事人向勞動行政部門申請工傷認定。若在訴訟中，應以當事人未經工傷認定程式，且認定是否構成工傷是勞動行政部門的行政職權為由，駁回當事人的起訴。
勞動者經勞動行政部門認定為工傷後，勞動者及其直系親屬，或者用人單位應當向設區的市級勞動能力鑑定委員會申請勞動能力鑑定。勞動能力鑑定委員會應當自收到勞動能力鑑定申請之日起60日內作出勞動能力鑑定結論，並及時送達給申請鑑定的單位和個人。用人單位或個人對該鑑定結論不服的，在15日內可以向省級勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請，省級勞動能力鑑定委員會作出的鑑定結論為最終結論。自勞動能力鑑定結論作出之日起1年後，勞動者及其直系親屬、用人單位或工傷保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力複查鑑定。勞動能力鑑定的結果對於工傷待遇的項目與數額有著重要影響
二、工傷認定的範圍
(一)根據20xx年1月1日施行的國務院《工傷保險條例》第14條規定，勞動者符合下列情形之一的，應當認定為工傷：
1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;
2、工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的'預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
4、患職業病的;
5、因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的;
7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
(二)有些事故傷害雖然與勞動者所從事的本職工作沒有明顯的直接關係，但為了維護社會公共利益，《工傷保險條例》第15條仍將之視為工傷：
1、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
3、勞動者原在軍隊服役，因戰爭、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證書，到用人單位後舊傷復發的。
三、工傷鑑定期限
《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》規定，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以向用人單位所在地統籌地區勞動保障部門提出工傷認定申請。工傷職工超過1年申請工傷認定的，勞動保障部門可不予受理。
在職工因交通事故發生工傷事故時，部分職工可能因為取得了交通事故肇事方的賠償款，而忽略了本應該獲得的工傷保險待遇。部分職工對行使權力的期限缺乏充分認知，導致本應可以取得的權力喪失，十分可惜。
工作中事故發生後，單位應在30日內（時限）申請工傷認定，超過30天不超過1年（時效）單位也可申請，但工傷認定之前的費用由單位承擔。單位不為職工申請認定，職工或者近親屬可在1年內（時效）到社會保險行政部門（人力資源和社會保障局）申請認定。
社會保險行政部門受理工傷認定申請60日內作出工傷認定的決定。對事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，在15日內作出工傷認定決定。對需要司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在這些部門尚未作出結論期間，工傷認定時限中止。
在這個勞動力廉價的社會，勞動者對於自己的權利應該更清楚地去了解，比如工傷鑑定申請期限，能夠更好地維護自身權利，在碰到不合理情況時能更好地處理，必要的時候拿起法律的武器來維權。同時企業應該完善自身的補貼制度，多關心職員，團結一心才能更好地發展。
工傷鑑定申請 篇8
在實際生活中，申請工傷傷殘鑑定的主體有兩個，一個是用人單位，一個是勞動者及其近親屬，那么，這個主體一般都是如何申請工傷鑑定的？
個人提出書面申請→單位審查後,向勞動部門提出書面申請→填寫鑑定表,並提交原始資料→調查→組織醫療鑑定→定級、發文。具體內容如下：
1、由工傷職工所在單位填寫《勞動鑑定申請表》，申請勞動鑑定。特殊情況，職工可直接申請;
2、提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷， 屬因工傷殘的， 需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的'，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑑定委員會;
3、勞動鑑定委員會應認真審定申請及附屬檔案材料，對資料不全或情況不明的不予受理;
4、對符合條件的，統一安排鑑定，並把鑑定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;
5、勞動鑑定委員會應當委託符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑑定資格的醫生組成專家組對被鑑定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;
6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑑定委員會確定傷病或傷殘等級，並發給等級證明書。勞動鑑定委員會應將鑑定結果及時通知企業和被鑑定的職工;
7、職工對勞動鑑定委員會作出的鑑定結論不服的，可以向當地勞動鑑定委員會辦公室申請複查;對複查結論不服的，可以向上一級勞動鑑定委員會申請重新鑑定。重新鑑定包括定期複查鑑定和處理爭議的複查鑑定。一是，第13條有“定期複查傷殘狀況”的規定，主要是鑑定結論以醫療期滿本次致殘結局為依據,而殘情有合併症的還要進一步治療，有一些殘情隨著時間的推移可能加重，對此，進行定期複查並做出等級變更結論是必要的，這有利於職工和企業。目前定期複查的期限暫由各地規定。 二是職工對本次鑑定結論不服的問題， 按照第57條規定，職工可以申請複查，複查鑑定後還有疑義的，可以申請上一級勞鑒會重新鑑定，省級鑑定結論為最終結論。當然不意味著省級結論永久不變，到定期複查時仍可根據實際情況加以變更。 複查鑑定最終結論由省級勞動鑑定機構作出。
工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發生爭議的，按照勞動爭議的有關規定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經辦機構發生爭議的，按照行政複議和行政訴訟的有關法律、法規辦理。
工傷鑑定申請 篇9
1.鑑定機構：省、地(市)二級勞動鑑定委員會按照評殘標準鑑定傷殘等級和護理等級。勞動鑑定委員會受當地政府委託，由勞動、衛生、工會等部門的有關主管領導組成，下設辦公室負責日常工作。可以委託有資格的醫院，也可以聘請有關專家組成專家組或者設立勞動鑑定中心，開展勞動鑑定工作，但應當客觀公正地作出鑑定結論(見第14～16條)。
2. 鑑定時機。醫療期滿必須鑑定，條例第13條規定：“職工在工傷醫療期內治癒，或者傷情處於相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動鑑定。” 在這3種情況下進行鑑定，最重要的是執行醫療期。工傷醫療期是政策上規定治療、停工休息並發給工傷津貼的期限。這並非需要治療而終止治療，超過醫療期仍需治療時還是要報銷醫療費的。目前規定工傷醫療期為1個月至24個月,最長為36個月(見18條)，較外國一般規定6個月至12個月時間長得多。醫療期滿評殘是為了轉發傷殘待遇，停發較高的工傷津貼，有利於保障職工和企業雙方利益，避免“小傷大養”造成的浪費和損失。許多人問：為什麼不規定“醫療終結”時間呢?我們請專家研究過這個問題，多數專家認為：對於不同的傷病情，不同的人體素質和醫院的不同醫療水平，並考慮到醫學的發展，從醫療技術角度規定“醫療終結標準”是很困難的。借鑑國際作法從政策上規定醫療期。許多省市已規定和執行“醫療終結”期限，仍可以作為地方性補充標準執行。
3、傷殘鑑定的時效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進行傷殘鑑定。傷殘鑑定的時效必須等到“醫療終結”方能進行，即被保險人出險後，經過一段時間的治療和功能鍛鍊後，其功能恢復到一定的`程度處於穩定狀態，此時才能準確評定傷殘的程度。通常鑑定時效為出險後3-6個月，為有利被保險人考慮，最長不超過6個月。
從上面的介紹中，我們可以知道，由於工傷職工遭受的傷害情況不同，所以也不會規定一個具體的時間作為申請工傷鑑定的期限。相關法律規定申請工傷鑑定的時間一般為出險後的3-6個月。更多相關知識，歡迎你到網站進行詳細了解。
工傷鑑定申請 篇10
工傷鑑定所需材料（以廣州市為例）
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑑定須填報《廣州市勞動能力鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及複印件;
2、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;
3、首次及其後複查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的'，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度複查鑑定須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑑定須提供原工傷認定書、工傷鑑定結論及工傷複查鑑定結論原件及複印件。
2、申請勞動能力複查鑑定的報告和相關病歷等證明材料;
3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其後所有門診病歷;
4、首次及其後複查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的複查須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件;
2、申請傷殘程度變化複查的報告和相關病歷等證明材料;
3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;
4、首次及其後複查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
綜上所述，工傷鑑定是非常重要的程式，這關係到工傷賠償數額的問題，並且工傷鑑定的範圍比較廣，包括很多方面，例如勞動能力鑑定，停工留薪期鑑定確認，護理等級鑑定，傷殘輔助器具配置鑑定等。如果您還需要了解更多與之相關的信息，可以到網找線上律師進行諮詢!
工傷鑑定申請 篇11
1.鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚無塗改。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的`，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。
9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
工傷鑑定申請 篇12
工傷鑑定又可以叫做工傷傷殘鑑定，這是在對工傷事故處理過程中必不可少的一個程式。如果不進行工傷鑑定的話，那么就不清楚職工的具體傷殘情況，就無法進行對應的賠償。
如何申請工傷鑑定
醫療期終結後，單位拒絕進行勞動能力鑑定的，受傷職工可以自行申請傷殘。受傷職工自工傷醫療期滿之日起計算鑑定申訴期為半年。具體程式如下：
1、凡申請勞動能力鑑定的受傷職工，須向市勞動保障局指定的勞動能力鑑定服務機構(以下簡稱服務機構)遞交書面申請，並按要求詳細填寫《傷病職工勞動能力鑑定個人申請表》(一式三份)，與市勞動保障局指定的勞動能力鑑定服務機構簽訂《傷病職工個人申請勞動能力鑑定協定書》;
2、傷病職工在市勞動保障局指定的勞動能力鑑定服務機構登記後，由服務機構填寫《鑑定表》(一式三份)中的個人情況和傷病情況及醫療經過\，貼上申請人小一寸免冠半身近照，並蓋服務機構的騎縫章;
3、傷病職工按本人的傷病性質持《鑑定表》到指定診斷醫院作診斷結論並由醫院有關科室蓋章後，連同有關病歷、檢驗結果交回服務機構，由服務機構報送市勞動能力鑑定委員會;
4、傷病職工向服務機構送齊《鑑定表》等所需資料之日起15日後，到服務機構領取。
工傷鑑定程式的法律規定
工傷鑑定程式的法律規定第十七條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門工傷鑑定程
工傷鑑定程式的法律規定第十七條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門
工傷鑑定程式的法律規定
第十七條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
按照本條第一款規定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
第十八條提出工傷認定申請應當提交下列材料：
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的證明材料;
(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料後，勞動保障行政部門應當受理。
第十九條勞動保障行政部門受理工傷認定申請後，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑑定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。
職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
第二十條勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，並書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。
勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關係的，應當迴避。
工傷鑑定流程是什麼
工傷在勞動爭議中也是比較常見的問題了，但是狠毒當事人不知道工傷鑑定的流程。那么工傷鑑定的流程到底是什麼呢？小編整理一篇文章，為您詳細介紹。
申請手續：一次性提交以下資料：
1、提交工傷認定機構出具的工傷確認書複印件或工傷鑑定委託書一份;
2、填交《職工因工負傷喪失勞動能力鑑定表》一份(加貼一寸照片、用人單位加蓋公章);
3、提交指定醫院醫生填寫的《工傷職工醫療終結臨床體檢與診斷表》一份(加蓋醫院公章)並附醫院各種檢查報告單;
4、職工工傷全部病歷資料、醫療檢查報告單、診斷書等資料複印件一份，身份證複印件一份;
5、職業病患者，應提供由市疾病控制中心職業病診斷組出具的職業病診斷結論書;
6、肢殘、燒傷等體表傷殘者，應提交傷殘部位四寸彩照一張;
7、繳交鑑定費;
鑑定時間
1、符合醫療終結標準和醫療終結期限的，一般在鑑定材料交齊後60日內由市勞鑒辦
安排鑑定。特殊情況可再延長30日作出鑑定結論。
2、因骨折、關節損傷、神經損傷等醫療終結期限未滿、康復
具體程式為：
工傷傷殘能力鑑定的提出請求程式
1、醫療保險的定點醫療機構診療工傷的`相關資料。
2、勞動保障行政部門出具的工傷確定證明;
3、填寫完整的生產能力鑑定提出申請表;
在工作人員發生損害或患職業病被確定地認為是工傷後，經醫治傷情相對牢穩後存在殘疾、影響生產能力的，由僱主單位、工傷人員或其直系家屬向僱主單位所在地方區、縣生產能力鑑定機構提出生產能力鑑定提出請求。那裡面職業病人員的生產能力鑑定向市生產能力鑑定機構提出請求。
工傷鑑定需要什麼材料
工傷鑑定時要交什麼材料呢?我想很多人遇到的時候都會比較迷茫，或許有人知道需要一份申請工傷鑑定的申請書。那么申請工傷鑑定需要什麼材料呢?小編將在下文為您詳細介紹。
職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。
提出工傷認定申請應當提交下列材料：
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的證明材料;
(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
綜上所述，在申請工傷鑑定的時候，需要當事人需要填同工傷鑑定申請表，和證明與用人單位有勞動關係的證明材料，以及醫院的診斷書。
工傷傷殘鑑定程式
工傷傷殘鑑定程式有哪些呢？對於工傷傷殘鑑定有什麼意義呢？我們要怎樣才能實現工傷傷殘程式的正確性呢？或許還有很多人想要知道這方面的知識吧，接下來小編就為您收集了方面的知識，希望對您有幫助。
工傷傷殘鑑定程式
1、先到(市)縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，並詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑑定。
2、因工傷申請勞動能力鑑定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委託的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑑定委員會提出申請：
(a)醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結後三十日內提出申請
(b)醫療終結後作出工傷認定的，應當在作出工傷認定後三十日內提出申請
(c)申請舊傷復發鑑定的，應當在病情發生後治療終結前提出
3，申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑑定的，按照相關規定的時限提出申請。
4，自勞動能力鑑定結論作出之日起一年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。被鑑定人或其近親屬提出申請的，被鑑定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;
用人單位單獨申請的，被鑑定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑑定委員會進行傷殘鑑定。根據工傷鑑定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
工傷傷殘鑑定的六個步驟是什麼?
工傷傷殘鑑定是在申請工傷鑑定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫療終結或醫療期滿之後，由設區的市以上勞動能力鑑定委員會對其工傷有關事宜進行鑑定的行為。工傷鑑定的範圍包括：勞動能力鑑定，停工留薪期鑑定確認，護理等級鑑定，傷殘輔助器具配置鑑定等。
申請工傷傷殘鑑定的程式一般為：
1) 職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑑定。
2) 勞動能力鑑定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑑定。勞動功能障礙分為10個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
3) 勞動能力鑑定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。
4) 設區的市級勞動能力鑑定委員會應當自收到勞動能力鑑定申請之日起60日內作出勞動能力鑑定結論，必要時，作出勞動能力鑑定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑑定結論應當及時送達申請鑑定的單位和個人。
5) 申請鑑定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑑定委員會作出的鑑定結論不服的，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向盛自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請。
6) 自勞動能力鑑定結論作出之日起1年後，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力複查鑑定。
工傷傷殘鑑定涉及專業的法律知識，建議當事人諮詢律師以獲得法律服務，最大限度的維護自身合法權益。
工傷鑑定申請 篇13
申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請求事項：_________________請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於20xx年4月1日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的.傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷鑑定申請 篇14
工傷複查鑑定不是工傷重新鑑定，是指工傷職工在經過一段時間的治療修養後，對之前的工傷傷害作出重新檢查、鑑定的行為。那么，實踐中哪些人是可以申請工傷複查鑑定的呢？詳細內容請閱讀下文進行了解。
根據《工傷保險條例》第28條的規定，有權提出勞動能力複查鑑定的申請人主要包括：
1.工傷職工或者其直系親屬。職工因工受到事故傷害被認定為工傷，並經勞動能力鑑定後，開始享受工傷保險待遇。經過1年後，職工如果認為自己的勞動能力已經低於勞動能力鑑定結論的規定，並且給工作生活帶來很大不便的，可以申請勞動能力複查鑑定。此外，工傷職工勞動能力的變化，對其供養的直系親屬的生活會產生直接或間接的影響，職工勞動能力的減弱或喪失，有可能導致由其供養的直系親屬沒有了生活來源，同時增加了護理工傷職工的負擔。通過勞動能力複查鑑定，改變勞動能力鑑定的等級，使工傷職工享受相應的工傷保險待遇，可以減輕護理照顧工傷職工的直系親屬的經濟負擔，因此職工的直系親屬也有權申請勞動能力複查鑑定。
2.工傷職工所在單位。工傷職工經勞動能力鑑定後，對於可以繼續工作的，用人單位可以安排與其勞動能力相適應的工作。但是經過一段時間後，如果用人單位認為該職工的傷殘程度發生變化，其勞動能力已不能勝任原工作，或由於其他原因，可以提出工傷職工的勞動能力複查鑑定申請。
3.經辦機構。工傷職工經過勞動能力鑑定後，經辦機構依據勞動能力鑑定結論支付工傷職工的`工傷保險待遇。工傷職工勞動能力發生變化直接影響到待遇的給付，工傷職工應享受與其勞動能力相適應的工傷保險待遇。特別是對於勞動能力已經有了很大的提高的職工，如果仍然按照先前作出的勞動能力鑑定結論享受工傷保險待遇，對工傷保險基金和其他參保人都是不公平的，因此，《工傷保險條例》賦予了經辦機構提出勞動能力複查鑑定申請的權利。
綜上可知，申請工傷複查鑑定的主體包括工傷職工或其直系親屬、工傷職工所在單位以及經辦機構。實踐中，申請工傷複查鑑定是很有必要的，能夠及時的對工傷職工的傷害情況作出了解，同時作出進一步的治療與賠償。 為您整理本篇文章，感謝你的閱讀！
工傷鑑定申請 篇15
工傷鑑定流程有三個步驟，分別是工傷認定，勞動能力鑑定和工傷職工應享有的待遇及救濟途徑。工傷認定申請即可由用人單位提出,也可由工傷職工或者其直系親屬、工會組織提出。申請人不同,申請的先後順序也不同.用人單位應當自事故發生之日或者被診斷鑑定為職業病之日起三十日內提出,遇有特殊情況,經勞動保障部門同意,可以適當延長。用人單位未按上述規定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其直系親屬、工會組織才可以提出.但是提出時間從事故發生之日或被診斷、鑑定為職業病之日起不得超過一年。受理工傷申請的機構是統籌地區勞動保障行政部門。
一、工傷認定
工傷不同於其他人身傷害。工傷必須符合法定條件並經法定程式認定為工傷.因此,發生工傷後,依法進行工傷認定非常重要. 。需要強調的是,應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項,根據屬地原則,由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。申請工傷認定時應當提交工傷認定申請表、勞動關係證明、醫療診斷證明或者職業病診斷證明等材料。勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起六十內做出工傷認定決定，並書面通知申請人和用人單位。
二、勞動能力鑑定
工傷認定完畢，經治療終結或治療傷情相對穩定後存在殘疾，影響勞動能力的，工傷職工還應當進行勞動能力鑑定。勞動能力鑑定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑑定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，一級最重，十級最輕。生活自理障礙分為三個等級：部分不能自理，大部分不能自理和完全不能自理。勞動能力鑑定申請人可以是用人單位、工傷職工或其直系親屬。申請人之間不分先後順序。受理機構是設區的市級勞動能力鑑定委員會。申請鑑定時應當提供工傷認定決定和工傷醫療的有關材料。勞動能力鑑定結論應當在60日內作出，申請人不服的，可以在15日內向省級勞動能力鑑定委員會提出再次申請，省級勞動能力鑑定委員會作出的鑑定結論為最終結論。勞動能力鑑定結論作出一年後，傷殘情況發生變化的，還可申請勞動能力複查鑑定.
三、工傷職工應享有的待遇及救濟途徑
工傷職工應享有的待遇是每個職工特別關心的問題。根據《工傷保險條例》[1]規定，工傷職工應享有工傷醫療待遇，停工留薪待遇，造成殘疾的，應享有一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、生活護理費、殘疾輔助器具費等。以上傷殘待遇並不是每個工傷職工都全部享有，即使應當享有也不能一概而論，根據傷殘程度不同，享有的標準和獲得的補償數額也不同。造成死亡的，應享有一次性工亡補助金、喪葬補助金和供養親屬撫恤金。鑑定費、交通費、營養費，根據具體實際情況由用人單位承擔。
通過以上與小編一起了解了關申請工傷鑑定的程式方面的資料，對於申請工傷鑑定的程式方面的資料我們有一個簡單的'了解，如果您想了解更多有關工傷鑑定方面的資料，可以諮詢，尋求律師的幫助，這裡的律師會全力的幫助您解答您相關方面的法律疑惑，切實保障您的合法權益。
工傷鑑定申請 篇16
申請人：_____________________________有限公司，住所地：____________________區……號;法定代表人：_________________，聯繫電話：__________________
被鑑定人：_________________王某，女，出生於198_____年_____月_____日，住址：____________,聯繫電話__________
請求事項：
再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：
本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑒字(20xx年)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：
1、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
1.左食指末節毀損傷;
2.左食指中節軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的`情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑑定申請 篇17
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：4210818。 嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：4210814。 被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。 事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車後造成嚴某死亡。 據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 並依法認定其死亡為因工 死亡亡。 此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關證據材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關係。 2、 交通事故認定書一份
工傷鑑定申請 篇18
申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____
被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________
申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。
事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出抗訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的.，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷鑑定申請 篇19
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯繫方式：______________。
申請事項：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。
事實與理由：
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服_______區人民法院的一審判決，現已提出抗訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫鑑定中心(_______)法檢字第_______號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的.傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__________市中級人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑑定申請 篇20
申請人：，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號：，是襄陽市動物衛生監督所職工。聯繫電話13647。
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：