表1-1 霍亂個案流行病學調查表
地區國標編碼口口口口口口口口 病例編碼口口-口口口口
1.一般情況
1.1 姓名 （若為14歲以下兒童，家長姓名 ）
1.2 性別 （1）男 （2）女 口
1.3 年齡（歲、月） 口口
年齡為 （1）歲齡 （2）月齡 口
1.4 職業 口口
（1）幼託兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育員
（6）餐飲食品業 （7）商業服務（8）醫務人員 （9）工人 （10）民工
（11）農民 （12）牧民 （13）漁（船）民 （14）幹部職員 （15）離退人員
（16）家務及待業 （17）其他 （註明） （18）不詳
1.5 文化程度 口
（1）學齡前兒童 （2）文盲 （3）國小 （4）國中 （5）高中
（6）大學及以上 （7）不詳
1.6 現住址
1.7 戶口地
1.8 工作（學習）單位
1.9 聯繫人 ，聯繫電話（辦） ，（手機）
2. 發病情況
2.1 起病日期 年 月 日 時
口口口口口口口口
2.2 發病地點
2.3 首診時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
2.4 首診單位
2.5 診斷醫院
2.6 報告時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
2.7 是否住院 （1）是 （2）否
口
2.7.1 住院時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
2.7.2 出院時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
2.7.3 出院依據 口
（1）臨床症狀消失 （2）兩次糞檢陰性 （3）自動出院 （4）其他
3. 臨床資料
3.1 臨床症狀
3.1.1 感染類型 （1）病人 （2）帶菌者
口
3.1.2 腹瀉 （1）有 （2）無
口
3.1.3 每天最多腹瀉次數
口口
3.1.4 腹瀉時糞便性狀 （1）水樣 （2）米泔樣 （3）洗肉水樣 （4）大塊黏膜
口
3.1.5 腹瀉方式 （1）里急後重 （2）通暢 （3）失禁 （4）絞痛
口
3.1.6 腹痛 （1）輕微鈍痛 （2）較重鈍痛 （3）絞痛 （4）無 口
3.1.7 嘔吐 （1）先瀉後吐 （2）先吐後瀉（3）無
口
3.1.8 發熱 （1）有 （2）無 最高體溫 ℃
口
3.1.9 腓腸肌疼痛 （1）有 （2）無
口
3.1.10 失水情況 （1）重度 （2）中度 （3）輕度 （4）無
口
3.1.11 臨床類型 （1）重 （2）中 （3）輕
口
3.2 診斷依據
3.2.1 感染者發現方式
（1）疫源檢索 （2）腹瀉病門診 （3）鄉鎮級醫院 （4）個體診所
（5）其他（註明） 口
3.2.2 確診依據 （1）臨床 （2）病原學
口
3.2.3 採樣時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
3.2.4 送檢時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
3.2.5 送樣單位
3.2.6 檢驗結果報告單位
3.2.7 檢驗結果報告時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
3.2.8 檢驗結果
口
（1）O1群小川型 （2）O1群稻葉型 （3）O1群彥島型 （4）O139群 （5）疑似霍亂弧菌
3.3 病人轉歸 （1）痊癒 （2）帶菌 （3）死亡
口
4. 流行病學調查
4.1 傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內）
4.1.1 外出史 （1）有 （2）無
口
4.1.1.1 去過何地
在該地有無下列活動
4.1.1.2 住宿 （1）有，在 （2）無
口
4.1.1.3 用餐 （1）有，在 （2）無
口
4.1.1.4 帶回食品 （1）有 食品名稱 （2）無
口
4.1.1.4 該地有無同樣疾病 （1）知道，有 （2）不清楚 （3）該地未有報告
口
4.1.2 外人來家 （1）有 （2）無
口
4.1.2.1 來自何地
4.1.2.2 該地同樣疾病 （1）知道，有 （2）不清楚 （3）該地未有報告
口
來後有無下列活動：
4.1.2.3 在家住宿 （1）有 （2）無
口
4.1.2.4 在家用餐 （1）有 （2）無
口
4.1.2.5 帶來食品 （1）有 食品名稱 （2）無
口
4.1.3 接觸過同樣病人 （1）有 （2）無
口
4.1.3.1 接觸時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
4.1.3.2 接觸地點
接觸方式：
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）無
口
4.1.3.4 同住 （1）有 （2）無
口
4.1.3.5 護理 （1）有 （2）無
口
4.1.3.6 其他 （1）有 （2）無
口
4.2 飲食情況（病前5天內）
4.2.1 飲生水 （1）有 （2）無
口
所飲生水種類
4.2.2 生活用水水源類型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自來水 （5）其他
口
4.2.3 吃生冷食品 （1）有 （2）無
口
4.2.4 生冷食品名稱 ，購買地點 ，
食用地點：
4.2.5 熟食 （1）有 （2）無
口
4.2.6 熟食品名稱 ，購買地點 ，
食用地點：
4.2.7 其他懷疑食品名稱 ，購買地點 ，
食用地點：
4.2.8 在外就餐史 （1）有 （2）無
口
4.2.9 就餐地點 （1）排檔 （2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他
口
就餐具體地點名稱 ，
就餐時間（開始） 年 月 日 時 口口口口口口口口
4.2.10 同餐人數 人
口口口
5. 疫點處理
5.1 疾控中心接到報告時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
5.2 疾控中心到達現場時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
5.3 疫點 個
口口
疫點具體地點（多個時均填寫）：
5.4 範圍 戶 個
口口口口
5.5 解除時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
5.6 終末消毒時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
5.7 病人隔離 （1）是 （2）否
口
5.8 隔離地點 （1）住院 （2）在家
口
5.9 解除隔離時間 年 月 日 時
口口口口口口口口
5.10 病人糞檢情況
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
時間
結果
6. 小結
調查者單位 調查者
審查者 調查日期 表1-2霍亂病例個案調查信息一覽表
編號
姓名
性別
年齡
現住址
發病日期
確診日期
病例分類
實驗室結果
危險因素調查
1.臨床診斷病例；2.確診病例；3.帶菌者
1.小川型;2. 稻葉型;3. O139群;4.彥島型
餐館就餐（1.是；2否）
家庭聚餐（1.是；2否）
可疑海水產品種類
其他可疑食物種類
飲生水（1.是；2否）
註： 病例分類、實驗室結果、危險因素調查結果請在相應欄目下填寫對應內容的序號或者食物等名稱
填表人： 填表單位： 填表日期：
表2 腹瀉門診病人登記表（醫院名稱： 門診： ）
日期
姓名
性別
年齡
工作單位
職業
住址
聯繫電話
發病日期
初/複診
主要症狀
初步診斷
採樣情況
送檢日期
檢驗項目
檢驗結果
醫師簽名
表4 霍亂菌株登記表
菌株
編號
菌株來源
（病人、帶菌者、水體、食品）
姓
名
性
別
年
齡
病人發病地址（環境樣品寫採樣地址）
發病日期
採樣日期
臨床
診斷
菌
型
初次檢出單位
初次檢出者
菌株上送
日期
上送
負責人
菌株接收單位
菌株
接收人
備註
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位： 表3 腹瀉病人登記檢索報表
縣（區、市） 年 月 旬
地區（單位）
腹瀉病人登記數
檢索
檢索陽性數
鄉級及以上
村級
小計
數
率%
O1群霍亂
O139霍亂
合 計
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
表5 霍亂弧菌環境和食品監測陽性標本登記表
編號
樣品名稱
取樣地點
採樣日期
菌型
備註
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
表6 霍亂弧菌環境和食品監測統計月報匯總表
（ 省 市 縣 年 月）
監 測 內 容
採樣
份數
陽性數
O1群古典型
El Tor小川型
El Tor稻葉型
El Tor彥島型
O139群
合計
水
體
沿海水域
江河水系
池塘水體
污水
生活水
醫院等排污水
養殖水
其他
水
產
品
甲殼類
貝殼類
魚類
牛蛙
其他
食品
合計
備 注
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
附表7 霍亂病例/帶菌者/接觸者糞便標本送檢單（樣單） 第 頁
標本
編號
患者
姓名
性
別
年
齡
職業
現住址及聯繫電話
發病
日期
是否服抗生素
主要臨床症狀
採樣日期
（具體到“時”）
採樣方式
體溫
℃
腹痛
腹瀉
噁心嘔吐
其他
糞便
糞便性狀
肛拭子
嘔吐物
物表塗抹
月 日 時
月 日 時
備註：患者姓名：5歲以下患兒加注家長姓名。糞便性狀：1.鮮血樣便；2.血便相混；3.膿血便；4.黑便；5.粘液便；6.米泔水樣便；7.水樣便；8.稀便；9.正常便
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
表8 疫點、疫區外環境及食品霍亂弧菌檢索登記表
編號
樣品名稱a
取樣地點
採樣日期
檢驗日期
分離結果
(+/-)
血清群/生物型b
噬菌體-生物分型
產毒
(+/-)
備註
a. 準確描述樣品的名稱。b. 不屬於O1群和O139群的霍亂弧菌菌株，未能確定血清群時按非O1/非O139群記錄。
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
表10 密切接觸者登記管理表
姓名
性別
年齡
職業
住址
聯繫電話
最後接觸（暴露）時間
接觸（暴露）地點
接觸（暴露）方式
醫學觀察結果
備註
註：1.接觸（暴露）地點：①家中②聚餐地③單位④其他 2.接觸（暴露）方式：①共同飲食②排泄物③生活接觸④其他
3.醫學觀察結果：①正常②發病③帶菌（發病與帶菌需註明日期）
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
表9 疫點、疫區相關人群、外環境及食品
霍亂弧菌檢索統計匯總表
檢測 內 容
採樣
份數
陽性數
O1群古典型
El Tor小川型
El Tor稻葉型
El Tor彥島型
O139群
合計
暴露人群及密切接觸者
水
體
沿海水域
江河水系
池塘水體
污水
生活水
醫院等排污水
養殖水
其他
水
產
品
甲殼類
貝殼類
魚類
牛蛙
其他
食品
合計
備 注
填表人： 填表日期： 年 月 日 報告單位：
表11-1 疫點隨時消毒工作記錄
編號
患者姓名：
傳染病診斷名稱：
診斷日期：
消毒地點：
消毒處理對象：
消毒日期
對象
消毒因子
作用濃度或強度
作用時間（min）
消毒方式
備註：1、消毒劑名稱： 有效成分含量： 失效期限：
2、套用濃度的配製：
執行消毒單位：
執行消毒人員： 填表日期：
表11-2 疫點終末消毒工作記錄
編號：
患者姓名：
傳染病診斷名稱： 確診日期：
轉移類別：住院 轉院 遷居 痊癒 死亡
消毒地點：
通知消毒單位： 聯繫人： 電話：
通知消毒日期：
年
月
日 時
完成消毒日期：
年
月
日 時
對象
消毒因子
作用濃度或強度
作用時間（min）
消毒方式
備註：1、消毒劑名稱： 有效成分含量： 失效期限：
2、套用濃度的配製：
執行消毒單位：
執行消毒人員： 填表日期：
附表12 霍亂暴發調查關鍵信息匯總表
調查內容
結 果
調查內容
結 果
起止時間
報告日期
核實診斷日期
發生地區
居住地
聚餐地點
農村
是 否
餐館
是 否
城鄉結合部
是 否
家庭、社區
是 否
城區
是 否
集體食堂
是 否
波及人數
其它
是 否
病例總數
可疑感染來源
臨床診斷病例數
甲魚
是 否
確診病例小計
牛蛙
是 否
小川型
貝類
是 否
稻葉型
其他魚類
是 否
彥島型
滷肉製品
是 否
O139群
蔬菜類
是 否
帶菌者小計
不潔飲用水
是 否
小川型
密切接觸
是 否
稻葉型
可疑食物來源地或生產地
彥島型
可疑食物污染環節
O139群
生產/飼養
是 否
住院隔離治療人數
加工環節
是 否
醫學觀察人數
銷售環節
是 否
帶菌者服藥人數
水源污染原因
聚餐規模
暴雨、颱風
是 否
≤10人
是 否
廁所滲透
是 否
11-20人
是 否
自來水管破裂
是 否
≥21人
是 否
水源未消毒
是 否
填表人： 填表單位： 填表日期：
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