企業職工傷亡事故調查分析規則
本標準是勞動安全管理的基礎標準，是對企業職工在生產勞動過程中發生的傷亡事故（含急性中毒事故）進行調查分析的依據。調查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責任，擬定改進措施，防止事故重複發生。
１名詞、術語
傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中，發生的人身傷害、急性中毒。
２事故調查程式 來源：
死亡、重傷事故，應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查，可參照執行。
２．１現場處理
２．１．１事故發生後，應救護受傷害者，採取措施制止事故蔓延擴大。
２．１．２認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。
２．１．３為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標誌。
２．２物證蒐集
２．２．１現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
２．２．２在現場蒐集到的所有物件均應貼上標籤，註明地點、時間、管理者。
２．２．３所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。
２．２．４對健康有危害的物品，應採取不損壞原始證據的安全防護措施。
２．３事故事實材料的蒐集
２．３．１與事故鑑別、記錄有關的材料
ａ．發生事故的單位、地點、時間；
ｂ．受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
ｃ．受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況；
ｄ．出事當天，受害人和肇事者什麼時間開始工作、工作內容、工作量、作業程式、操作時的動作（或位置）；
ｅ．受害人和肇事者過去的事故記錄。
２．３．２事故發生的有關事實
ａ．故發生前設備、設施等的性能和質量狀況；
ｂ．使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；
ｃ．有關設計和工藝方面的技術檔案、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況；
ｄ．關於工作環境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄；
ｅ．個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質量、使用範圍；
ｆ．出事前受害人和肇事者的健康狀況；
ｇ．其它可能與事故致因有關的細節或因素。
２．４證人材料蒐集
要儘快被調查者蒐集材料。對證人的口述材料，應認真考證其真實程度。
２．５現場攝影
２．５．１顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
２．５．２可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建築物的傷痕，火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
２．５．３事故現場全貌。
２．５．４利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內容。
２．６事故圖
報告中的事故圖，應包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
３事故分析
３．１事故分析步驟
３．１．１整理和閱讀調查材料。
３．１．２按以下七項內容進行分析：見《企業職工傷亡事故分類標準》（ｇｂ６４４１—８６）附錄ａ。
ａ．受傷部位
ｂ．受傷性質
ｃ．起因物
ｄ．致害物
ｅ．傷害方式
ｆ．不安全狀態
ｇ．不安全行為
３．１．３確定事故的直接原因。
３．１．４確定事故的間接原因。
３．１．５確定事故的責任者。
３．２事故原因分析。
３．２．１屬於下列情況者為直接原因。
３．２．１．１機械、物質或環境的不安全狀態；
見《企業職工傷亡事故分類標準》ｇｂ６４４１—８６附錄ａ—ａ６不安全狀態。
３．２．１．２人的不安全行為：
見《企業職工傷亡事故分類標準》ｇｂ６４４１—８６附錄ａ—ａ７不安全行為。
３．２．２．２屬下列情況者為間接原因。 來源：
３．２．２．１技術和設計上有缺陷——工業構件、建築物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題；
３．２．２．２教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識；
３．２．２．３勞動組織不合理；
３．２．２．４對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；
３．２．２．５沒有安全操作規程或不健全；
３．２．２．６沒有或不認真實施事故防範措施；對事故隱患整改不力；
３．２．２．７其它。
３．２．３在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。
３．３事故責任分析
３．３．１根據事故調查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任者和領導責任者；
３．３．２在直接責任和領導責任者中，根據其在事故發生過程中的作用，確定主要責任者；
３．３．３根據事故後果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
４事故結案歸檔材料
在事故處理結案後，應歸檔的事故資料如下：
４．１職工傷亡事故登記表；
４．２職工死亡、重傷事故調查報告書及批覆；
４．３現場調查記錄、圖紙、照片；
４．４技術鑑定和試驗報告；
４．５物證、人證材料；
４．６直接和間接經濟損失材料；
４．７事故責任者的自述材料；
４．８醫療部門對傷亡人員的診斷書；
４．９發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；
４．１０處分決定和受處分人員的檢查材料；
４．１１有關事故的通報、簡報及檔案；
４．１２註明參加調查組的人員姓名、職務、單位。
附錄 事故分析的技術方法
ａ．１事故樹分析法（ｆａｕｌｔ ｔｒｅｅａｎａｌｙｓｉｓ略語為ｆｔａ）又稱事故邏輯分析，對事故進行分析和預測的一種方法。
事故樹分析法是對既定的生產系統或作業中可能出現的事故條件及可能導致的災害後果，按工藝流程，先後次序和因果關係繪成的程式方框圖，即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關係。用以分析系統的安全問題或系統運行的功能問題，並為判明事故發生的可能性和必然性之間的關係，提供的一種表達形式。
ａ．２事件樹分析法（ｅｖｅｎｔ ｔｒｅｅａｎａｔｙｓｉｓ略語為ｅｔａ）。 來源：
事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹（ｄｅｃｉｓｉｏｎ ｔｒｅｅ）在安全分析中的套用。它從事件的起始狀態出發，按一定的順序，逐項分析系統構成要素的狀態（成功或失敗）。並將要素的狀態與系統的狀態聯繫起來，進行比較，以查明系統的最後輸出狀態，從而展示事故的原因和發生條件。