考試大整理安全工程師案例分析題2

背景材料來源:
【事故經過】
1990年3月21日15時2分,雲南省永善縣檜溪鄉一機木船在從檜溪鄉金沙江岸冒水孔開往青勝鄉途中沉沒。船上137人全部落水,經搶救脫險33人,死亡70人,失蹤34人,直接經濟損失達13萬元。
事故發生後,國務院領導同志非常關心和重視,作了重要指示。由交通部、雲南省人民政府牽頭,公安部、交通部、監察部、勞動部、農業部和雲南省有關部門共同組成的“3·21”事故調查組,在雲南省政府已做了大量工作的基礎上,深人事故現場進一步調查。
3月21日正值檜溪鄉趕場,14時50分,該鄉源勝村鮮某等8人,駕駛由他們集資1.12萬元,私自建造的木貨船從檜溪鄉金沙江岸冒水孔處載129人,香菸34箱,化肥15包,擬駛往青勝鄉。船由鮮某擔任駕長,在船尾負責掌舵,張某擔任副駕長(前領江),張某、田某負責操縱機器。
船起航後沿左岸(四川岸)順流而下,行約800米進入連望片灘浪區後,船首四次上浪進水,乘客慌亂,前領江張某向駕長鮮某大聲喊叫調頭靠岸,鮮某即壓舵加車向左轉向,準備停靠左岸,在調頭中船身向右傾斜,船艙大量進水,右機被水悶熄。此時乘客更為恐瞑,紛紛跳水,跳水的反作用力將已近岸的船蹬出回流區,船搭上主流區,更加失去平衡,大量江水傾注艙內,船首開始下沉,船尾部抬離水面,左機空轉飛車,船完全失控。隨後隨急流下沖,先頭後尾逐漸沉沒於登昌溝灘(離起航處1000米)的江中。
【事故原因分析】 來源:
(1)船舶未申報檢驗,屬非法私造。據查,肇事船是由鮮某等出面私請綏江縣航運公司退休工人康某建造的,康受託後未按交通部暫行規定向省船檢機關申請對其造船技術條件進行認可,更未按規定向船檢部門報審船舶設計圖紙和技術資料。船造好後,鮮某等也未向船檢部門申請進行技術檢驗,純系非法造船。
(2)無證駕駛,非法營運。該船的主要組織者,駕長鮮某無駕駛該機動船的合法證件,張某等也未受過駕駛輪機技術的培訓,均未辦理船員證件,該船所有駕船人員均系無證駕駛,同時,也未向當地工商行政機關申請營業登記,擅自參加營運。
(3)在未經認可的危險河段,違章冒險航行。永善縣檔案明確規定,檜溪至青勝段是“未經上級航務部門鑑定認可的短途航線,堅決不準從事客貨運輸”。該船違章在禁止通航的危險河段冒險航行。
(4)嚴重超載,裝載不當。船檢部門測算,該船(長15.5米、寬2.8米、深1.25
米、雙機26.7千瓦)最多可載貨9噸。不載貨時,最多可載客50人。這次載客超載150%,同時還載有1.2噸的香菸、化肥和農民隨身攜帶的大量背籮、雜物等,大大超過了該船正常的受載能力。船上客貨裝載也不合理,香菸等較輕物資裝在船舶後部,且超高,影響駕船人員的視線,而化肥等較重物資則置於前部,乘客又多集中在前艙內,致使船頭負載過大,處於前傾狀態,以致船舶駛人激流浪區時,船頭首先上浪進水,是導致事故的直接原因。
(5)縣政府督促檢查不力,鄉政府管理失職。永善縣人民政府督促檢杏不力,特別是對檜溪鄉政府管理上存在的問題未能及時發現、糾正,對這次事故負有領導和管理責任。
檜溪鄉人民政府多次接到縣政府交通主管部門關於取締無證無照船舶,嚴禁超載航行及不許在未經認可的危險河段從事客貨運輸等有關檔案和通知。鄉長肖某還與永善縣簽汀了鄉鎮船舶安全管理責任承包書,也未採取具體的措施和行動,暴露了管理工作中的嚴重問題。
綜上所述,這次事故是在縣、鄉政府督促管理不力,無證無照,非法營運,嚴重超載。冒險航行而造成的特大水上交通責任事故。
【事故責任劃分及處理】 來源:
  鮮某、張某等六人無證無照,非法營運,嚴重超載,冒險航行,是這起特大事故的主要直接責仟者,應由法務部門依法分別追究刑事責任。
康某非法造船並且促成事故發生,應由有關部門沒收其非法收入並進行處理。
永善縣政府領導對上級有關部門關於鄉鎮運輸船舶安全管理的有關法規貫徹不力,負有領導和管理責任,昭通行署應給予有關人員行政紀律處分。
檜溪鄉鄉長肖某管理嚴重失職,對這起事故負有重要的領導和管理責仟,永善縣政府應給予,肖某行政紀律處分。
【事故整改措施】
(1)縣、鄉人民政府切實履行對鄉鎮運輸船舶的管理責任和許可權,強化々業化管理,加強監督,切實負起“組織實施水上交通安全法規和進行安全檢台的責任”,使安全承包契約落到實處。
(2)省交通主管部門在管理上要突出重點,對山區激流河段,事故多發地區的船型選擇,渡口位置選擇,各河段的通航、限航、封航標準,各種水位最佳航路的選擇等都應組織專門人員進行科學研究分析,確定方案並組織實施。
(3)考慮到山區河流航運條件艱險,制約因素多,事故頻率較高,個體客渡船不宜建造過大,以載客30人以下為宜,而且應加強對客渡船建造質量的監督管理。
問題
1.《關於報告船舶重大事故隱患的通知》將船舶重大事故隱患分為哪幾類?
2.水運交通危險有害因素和隱患主要有哪些?
參考答案
1.《關於報告船舶重大事故隱患的通知》將船舶重大事故隱患分為:
(1)嚴重違章。嚴重違反安全航行和防火規定,船舶超載、超速,違章追越,違章搶航,違章搶槽,違章明火作業,違章裝載、運輸危險貨物,違反交通管制規定等。
(2)操作人員過失。在航行、錨泊或靠離泊時,由於操作人員失誤,疏忽嘹望,擅離職守,助航設備、通信設備和信號使用不當等。
(3)機電設備故障。船舶主機、輔機、舵機、機件、電器或通信設備、應急設備失靈等故障。
2.水運交通危險有害因素和隱患主要有:
(1)外界條件;來源:
(2)技術故障;
(3)不良的航行條件;
(4)導航的失誤。