王xx，男，23歲，工人，2003－2－21入院。患者來院前一天，因同學聚會，飲酒多食肥甘厚味，晚12點出現中上腹疼痛，呈陣發性，伴噁心嘔吐，晨起8點漸轉移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發熱，無畏寒、寒戰，無腹瀉及粘凍、膿血便，無泛酸，來我院急診。查見：t：37.50c，p：88次/分，r：21次/分，bp：18/11kpa。神志清，痛苦面容，腹平軟，右下腹壓痛，反跳痛，右下腹局限性肌衛、肌緊張。余無陽性體徵。舌紅，苔薄黃膩，脈弦數。實驗室檢查：血常規：wbc11.2x109/l，n89%，hb135g/l，plt198x109/l，尿常規：正常。
來源：考試大
標準答案： 住 院 病 歷來源：考試大
姓名：王xx 性別：男性
年齡：23 民族：漢 來源：考試大
婚否：未婚 職業：工人
主訴：轉移性右下腹痛8小時。來源：考試大
現病史：患者來院前一天，因同學聚會，飲酒多食肥甘厚味，晚12點出現中上腹疼痛，呈陣發性，伴噁心嘔吐，晨起8點漸轉移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發熱，無畏寒、寒戰，無腹瀉及粘凍、膿血便，無泛酸，來我院急診，為進一步治療，收治入院。
刻下：右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發熱，惡性嘔吐。
既往史：否認傳染病史，適齡接種。否認手術外傷史，無其他重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：未婚未育。
家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。
體格檢查：
t： 37.5℃ p： 88次／分 r：21次／分 bp： 18／11kpa
整體情況：發育正常，營養中等，神志清晰，自主體位，痛苦面容，精神尚可，查體合作，應答切題。舌紅苔薄黃膩，脈弦數。
皮膚黏膜及淋巴結：全身皮膚黏膜無黃染，全身無出血點，皮膚無瘀點、紫癜、瘀斑。未見斑疹、瘡癤及瘰癧。全身及局部表淺淋巴結均未及腫大。
頭面部：正常頭顱，無畸形，瞳孔雙側等大、等圓，鞏膜無黃染。
頸項：頸部直立，兩側對稱，甲狀腺無腫大，氣管居中。
胸部：胸廓雙側對稱，肋間平坦，呼吸平穩，胸骨無壓痛感。心濁音界正常，hr：80次／分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音，心尖聽診處無心包摩擦音。呼吸運動雙側對稱，肺部叩診音呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及乾、濕羅音及哮鳴音。來源：考試大
血管：足背動脈脈率搏動正常。
腹部：詳見專科檢查。
二陰及排泄物：肛門直腸未檢。外生殖器未檢。
脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲，脊柱無壓痛。四肢關節無畸形，肢體無肌肉萎縮，雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常。
神經系統：生理反射存在，無亢進，病理反射未引出。來源：考試大
專科檢查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和胃腸蠕動波，右下腹麥氏點壓痛，伴反跳痛，右下腹肌衛、肌緊張，未及包塊，肝、脾肋下未及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次／分，無亢進。
實驗室檢查：血常規：wbc：11.2×109/l， n89％。尿常規：正常。
辨證辨病依據：患者同學聚會，飲酒多食肥甘，導致腸道功能不調，傳化不利，運化失職，糟粕積滯，生濕生熱，濕熱壅積，瘀滯不散，熱盛肉腐則成腸癰。癰阻腸道，不通則痛，故見右下腹劇痛，位置固定。濕熱內蘊，而見發熱。舌紅苔薄黃膩，脈弦數，為濕熱壅積之徵象。
西醫診斷依據：1. 轉移性右下腹痛8小時。來源：考試大
2. 腹平坦，右下腹麥氏點壓痛，伴反跳痛，右下腹肌衛、肌緊張。
3. 血常規：wbc：11.2×109/l， n89％。
入院診斷：
中醫診斷：腸癰 濕熱壅積
西醫診斷：
急性闌尾炎
治療：
西醫治療：可立即行手術治療。
中醫治則：行氣祛瘀，通腑泄熱。
大黃（後下）6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30
芒硝（沖）9 紅藤30 地丁30 乳香9
沒藥9 連翹15 玄胡15 銀花12來源：考試大
甘草6
水煎服
簽名：