法院調解協定書 篇1
甲方：________________________
代理人：__________，_____________律師事務所律師
乙方：__________公司_____________支公司甲方訴乙方機動車輛保險契約糾紛一案，現甲乙雙方本著自願公平的原則，經友好協商達成本和解協定，共同遵照執行。
第一條
乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元人民幣(________________)。因甲方無法提供病歷，加扣醫療費用的X%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的X%。最後確定實際賠付金額為__________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個工作日內一次性支付。
第二條
甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣後，2個工作日內，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關。
第三條
有關甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協定第一條約定的相應的賠付金額。
第四條
本協定簽訂履行後，甲乙雙方無其他爭執。
本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。經雙方代表簽字或蓋章後即生效。
甲方：______________________ 乙方：_______公司______支公司
代理人：_____________________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日
法院調解協定書 篇2
很多人會因為某件事而吵得不可開交，這時候就需要律師來調解，通過調解避免糾紛。
當事人：
(甲方)
法定代表人：
當事人：
(乙方)
法定代表人：
調解人：
律師事務所律師
(甲方委託)。
律師事務所律師
(乙方委託)。
甲方稱：______________________________________________________________________________________________________________________________________
乙方辯稱：____________________________________________________________________________________________________________________________________
甲乙雙方律師對雙方當事人的理由進行分析認為：________________________________________________________________________________________________________________________________________________
甲乙雙方當事人，本著互諒互讓的原則，經協商達成如下協定：
1._______________________________________________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________________________________________
以上協定，雙方均願履行。履行日期為協定生效後
個月內履行完畢。
本調解協定書自20__年__月__日起生效。
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
甲方律師：
律師事務所
律師
乙方律師：
律師事務所
律師
20__年__月__日
法院調解協定書 篇3
甲方：貴州農熠農業開發有限公司
乙方： 黃成枝 身份證號：__44727 乙方兒子：張保家 身份證號：__188913 乙方兒媳：唐艷身份證號：__013348
乙方於20__年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。
雙方均認可該次事故為工傷。
為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，於二?一三年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶： 1。
該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。
乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。
其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會蓋章後生效
八、本協定一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會各持一份。
甲 方： (簽 名) 乙方： (簽 名)
滑石鄉調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
岩腳村村民調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
簽訂日期： 年 月 日
法院調解協定書 篇4
——相鄰權糾紛
申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________
申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________
被申請人________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________
被申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________
糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____ 的________位於________________ ，與被申請人________ 的__________________________相鄰。
被申請人________ 影響申請人的________________ ，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________ 。
本案各方當事人自願將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____ 主持調解下，各方當事人自願達成如下協定：
1、被申請人____於本協定簽訂後的____日內________________________________。
2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________ 元。於________________付清。
本協定書具有民事契約性質，受法律保護。各方當事人應當按照協定自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協定，否則將承擔法律責任。
雙方自願於本協定簽訂後30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協定即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協定一式____ 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)___________
_____年____月____日 _____年____月____日
調解員(簽名)_________ 記錄人(簽名)________
人民調解委員會(蓋章)
____ 年____月____日
法院調解協定書 篇5
和解協定書
甲方：________________
乙方：________________
甲乙雙方因家庭瑣事於20xx年11月22日產生糾紛，繼而產生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協商自願達成和解協定：
1、甲方一次性賠償乙方醫療費等各項損失總計________元(小寫________)，協定簽訂之日全部付清。
2、甲乙雙方協定達成後不得因此事再產生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。
3、本協定系雙方真實意思體現，任何一方不得違約。
4、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關備案一份，簽字之日起生效。
甲方：____乙方：____調解人：____
____年____月____日____年____月____日____年____月____日
法院調解協定書 篇6
申請人： 姓名(或用人單位名稱) 性別
地址 職務(崗位)
法定代表人 職務
委託代理人
被申請人： 姓名 性別
地址 職務(崗位)
法定代表人 職務
委託代理人
(事由)
上列雙方因____引起爭議，申請人__於×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自願達成協定如下：
(協定內容)
1. ________×。
2. ________×。
3. ________×。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
法院調解協定書 篇7
編 號：(20xx)都新民調第 號
當事人 ：姓名 卞 性別 男 民族 漢 年齡 35 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 xx新區xx小區
姓名 卞 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 xx新區xx小區
糾紛簡要情況：卞與卞兩人合夥做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閒茶餐廳，在籌資的過程中，卞因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐暫借，由卞做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐拿著借條找到卞，但對方托說沒錢還，徐於是找到擔保人卞，卞認為這錢是卞欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發生矛盾。
經調解，自願達成如下協定：
1、20000元欠款分五期償還，最後一期結清利息;
2、王x與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時限
本協定一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)
(人民調解委員會印章) 20xx年 2 月 22 日
法院調解協定書 篇8
——交通事故
甲方：________ (身份證號碼：____________)
乙方：________ (身份證號碼：____________ )
____年____月____日，甲方騎機車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用總計人民幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協定：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整)。
二、在甲方支付人民幣18000元後，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協定所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協定為一次性終結處理協定，本協定為雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效。
七、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：________ 乙方：________ 交管部門：________
簽字時間：____年____月____日
法院調解協定書 篇9
勞資糾紛和解協定書
依照《勞動法》、《勞動契約法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自願的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關係、未簽訂勞動契約、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協定：
一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關係。
二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動契約雙倍工資、加班費等與勞動關係有關的所有款項總計人民幣__元，其餘款項和權利乙方自願放棄，前述款項甲方於本協定簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協定第二條約定的款項後，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協定所有條款的含義，無異議和不明確之處，願意按協定約定嚴格執行。
五、本協定自雙方簽字並加蓋甲方公章後生效，協定一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)： 乙方(簽名)：
代表簽字：
年 月 日
法院調解協定書 篇10
現場治安調解協定書
編號:
當事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 當事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事實:
經調解,雙方自願達成如下協定:
本協定自雙方簽字之時起生效,並當場履行,機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人(簽名):
當事人(簽名):
辦案民警:
年月日
(第一聯:存根;第二聯:送當事人;第三聯:送當事人)
法院調解協定書 篇11
甲方：________ (身份證號碼：____________)
乙方：________ (身份證號碼：____________ )
____年____月____日，甲方騎機車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用總計人民幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協定：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整)。
二、在甲方支付人民幣18000元後，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協定所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，
並保證票據材料的真實性，由此造成的'甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協定為一次性終結處理協定，本協定為雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效。
七、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：________ 乙方：________ 交管部門：________
簽字時間：____年____月____日
法院調解協定書 篇12
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：陳某某，男，19__年_月_日出生，漢，現住杭州市餘杭區__鎮__村_組。職業：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19__年_月_日出生，漢，現住杭州市餘杭區__鎮__村_組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20__年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定：
1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限：1)本協定簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20__年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：
調解員(簽名)：
年月日(人民調解委員會印)
法院調解協定書 篇13
當事人：______(肇事方)身份證號：
聯繫方式：______(以下簡稱甲方)
當事人：______(受害方)身份證號：
聯繫方式：______(以下簡稱乙方)
___年___月___日，在發生交通事故造成___受傷，交通事故發生後，甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到___醫院治療，經診斷：___在此期間乙方共花費醫療費______元，乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費___元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協定書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經簽訂此協定，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協定後，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協定甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協定的規定，根據<中華人民共和國契約法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。
(2)如果乙方違反此協定，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。
十、本協定一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。
我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任
甲方：___乙方：___
___年___月___日___年___月___日
法院調解協定書 篇14
甲方：
乙方：
乙方於20年月日在車間因操作過失，不慎受傷，現已治癒。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協定：
一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元，於年月日付清。
三、甲乙雙方一致同意：自本協定簽定之日起，雙方勞動關係解除。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
五、甲乙雙方簽定此協定後，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關係，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協定之日起，乙方自願放棄就雙方解除勞動關係及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
八、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體出現任何問題均與甲方無關。
甲方：
乙方：
協定簽字生效日：20年月日
法院調解協定書 篇15
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《契約》(或……協定書)而發生爭議。現雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。
雙方一致(可選擇)：
1、選定先生/女士擔任調解員。
2、委託調解中心代為指定調解員。
並同時確認如下事項(可選擇)：
1、經調解達成和解協定後，雙方同意將和解協定提交惠州仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協定的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
代表(簽字)：代表(簽字)：
二00年月日
調解確認函(格式)
(適用於雙方沒有調解協定的情況)
惠州商事調解中心：
我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方於年月日簽訂的契約(或……協定書)而發生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：
一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。
二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。
現我方：
1、選定先生/女士擔任調解員。
2、委託調解中心代為指定調解員。
並同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經調解達成和解協定後，我方同意將和解協定提交惠州仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協定的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
被申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
二OO年月日
調解確認函(格式)
(適用於雙方沒有調解協定的情況)
惠州商事調解中心：
我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的契約(或……協定書)而發生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》。現我方：
1、選定先生/女士擔任調解員。
2、委託調解中心代為指定調解員。
並同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經調解達成和解協定後，我方同意將和解協定提交惠州仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協定的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
年月日
法院調解協定書 篇16
人民調解協定書
(相鄰權糾紛用)
( )呼 人調字 號
申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業住址 身份證號碼聯繫方式
申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業住址 身份證號碼聯繫方式
被申請人姓名 性別 出生年月日 民
族
職業住址 身份證號碼聯繫方式
被申請人姓名 性別 出生年月日 民
族
職業住址 身份證號碼聯繫方式
糾紛的主要事實和爭議事項：申請人 的 位於,與被申請人的相鄰。被申請
影響申請人的，造成了申請人的 1 人
。歷史
上，，現申請人 要求被申請人 。
本案各方當事人自願將機動車事故糾紛申請人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員主持調解下，各方當事人自願達成如下協定：
1、被申請人 於本協定簽訂後的 日內。_經濟糾紛協定書範本。
2、被申請人 賠償給申請人經濟損失人民幣元。於 付清。
本協定書具有民事契約性質，受法律保護。各方當事人
應當按照協定自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協定，否則將承擔法律責任。
雙方自願於本協定簽訂後30日內向呼圖壁縣人民法院
申請司法確認，一經司法確認，本協定即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協定一式 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，
具有同等效力。
申請人(簽名) 被申請人(簽名)年月日年月日
調解員(簽名) 記錄人(簽名)
法院調解協定書 篇17
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20__年 月 日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：
一、各方確認甲方於20__年__月 日在工作 中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方於20__年__日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協定經各方簽字或蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
丙方：
丁方 ：
法院調解協定書 篇18
賠償權利人(甲方)：___，_，_族，出生於19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。
__：_，_族，出生於19__年_月__日，住___村四組，系___長女。
___：_，_族，出生於19__年_月__日，住____村四組，系___次女。
賠償義務人(乙方)：____有限責任公司。 負責人：__，系該公司總經理
20__年_月__日晚__時左右，___在___有限責任公司(___一號礦)井下作業中不幸遇難。事故發生後，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自願、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協定：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元(大寫：陸拾叄萬元整)。
二、甲方在簽訂該協定後於當日先行支付53萬元整，剩餘10萬元在___安葬入土後當日即行支付。(該10萬元由乙方在簽訂協定時先行交付給___村主任___保管，___明入土後由___轉帳到___帳戶上)。
三、協定約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協定簽訂開始履行後，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自願放棄協定以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款採取銀行轉賬支付，由乙方存入到___的農村商業銀行賬戶中。
五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協定一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協定甲乙雙方簽字後即生效。
賠償權利人(甲方)： 賠償義務人(乙方):
協定簽訂見證人：
協定簽訂時間：20__年8月17日
法院調解協定書 篇19
甲方：某醫院
乙方： ×××
鑒於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條 本協定相關數據如下：
某市200×年度職工平均工資： 元。
某市200×年度城鎮居民平均生活費： 元。
某市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意於本協定生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條 本協定一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：北京×××醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：