工傷賠償承諾書 篇1
茲有本人（身份證號碼：）於xx年xx月xx日不慎跌傷，並於xx年xx月xx日入駐x醫院進行治療。在x有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、一伙食費等各項費用合計x元及向本人支付一次性補償金x元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自願的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意後，本人與公司的勞動關係終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，並將醫療費、護理費、一伙食費等各項費用的票據歸還於公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由（與本人關係，身份證號碼：）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：
代書人：
承諾時間：xx年xx月xx日
工傷賠償承諾書 篇2
茲有本人###（身份證號碼：###）於##年##月##日不慎跌傷，並於##年##月##日入駐###醫院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、一伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自願的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意後，本人與公司的勞動關係終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，並將醫療費、護理費、一伙食費等各項費用的`票據歸還於公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關係，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：
二○XX年X月X日
工傷賠償承諾書 篇3
甲方：有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：
委託代理人：
乙方：，系受害人之(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工，因工作原因於年月日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。於 年月日生，供養親屬情況： 父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
為妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委託代理人：
承諾人：
時間：X年XX月XX日
工傷賠償承諾書 篇4
甲方(用人單位)：湖南黃花建設集團股份有限公司
國泰銘源中心南工區項目部
地址：長沙縣星沙鎮特立路與東三路交匯處
項目部負責人：
乙方(勞動者)：鄭暢懷， 年 月 日出生， 族 住址： 職業：
身份證號碼：
工友鄭暢懷(以下簡稱乙方)於20xx年8月在工地制模時，意外被塔吊鋼絲繩損傷無名指，造成傷害。為妥善解決傷者所發生的醫療費用，甲乙雙方本著平等協商，互諒互助的原則，依據相關法律規定，經協商達成協定如下，共同遵守：
1、該事故一切醫藥費用到立協定日為止，醫藥費用全部由甲方報銷支付，自今日起甲方不再接受乙方任何醫藥報銷要求。
2、雙方友好協商一次性支付給乙方人民幣叄萬貳仟元整(￥320xx元)的傷殘補償費，自簽協定日起一個月內付清。
3、協定雙方簽字後生效，補償款支付到位後，乙方就此事件不得再提出任何補償要求，同時甲方不再承擔任何責任。
4、費用支付後任何一方不得違約提請訴訟和其他仲裁。
承諾人：
時間：X年XX月XX日
工傷賠償承諾書 篇5
甲 方：
乙 方：
乙方於 年 月 日到甲方工地工作，所屬班組長為 ，乙方於 年 月 日不慎受傷，現已康復出院。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與甲方處理此事，根據《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及貴州省的有關法規、規章雙方協商達成協定內容如下：
第一 雙方完全理解和認知本協定的內容，乙方自願放棄追究各項相關責任的權利，本協定為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二 甲方一次性給付乙方工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、傷殘補助金、工傷期間工資、一伙食補助、醫療費、經濟補償金及其他各項金等各項費用總計人民幣大寫： 貳萬元 (小寫： 20xx0.00元 )，該款項於 年 月 日一次性給付清楚，不存在任何餘款;
第三 乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;
第四 本協定生效後，雙方解除勞動關係;
第五 本協定生效後，乙方自願放棄追究賠償差額及其他相關責任的權利;
第六 乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
第七 乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;
第八 本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人以此為斷，全面切實履行協定，不得再以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關;
第九 本協定一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
承諾人：
時間：X年XX月XX日