民事糾紛調解協定書 篇1
甲方：
乙方：
甲、乙雙方勞動爭議糾紛一事，經雙方友好協商，自願達成協定如下，以期共同遵守。
1.乙方在甲方工作期間，務工自由，乙方不同意簽訂勞動契約，雙方未簽訂勞動契約。經雙方一致確認：勞動契約解除時間為乙方離職之日。
2、乙方在甲方公司的工作時間等實際情況，甲方自願一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用總計人民幣元。大寫：
3、甲方須在本協定簽訂後工作日內向乙方的銀行帳戶支付上述款項。
4、簽訂本協定後，甲、乙雙方的所有勞動爭議即告終結，本協定作為向法院申請撤訴的書面材料，乙方不得再以任何理由和任何方式向有關單位主張權利。
5.本協定簽訂前，甲乙雙方均已對本協定內容審慎閱讀，且已充分理解各條款內容，予以認可方簽字確認。
6.因本協定引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方有權向甲方所在地人民法院管轄。
7.本協定自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字或蓋章後生效，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
民事糾紛調解協定書 篇2
甲方：鄒______，男，______年______月______日出生，漢族，蘭州______有限責任公司職工，現住蘭州市______路______號
乙方：蘭州______大酒樓，地址蘭州市______路______號。
負責人：張______，該酒樓經理。
丙方：蘭州______物業管理有限公司，地址蘭州市______路______號。
法定代表人：劉______，該公司董事長。
20__年______月______日凌晨，蘭州______酒樓雇員肖______、曾______、王______、曹______與人鬥毆誤將在酒樓就餐的鄒______打傷，造成鄒______右眼永久性失明。事件發生後，肖______等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒______傷害賠償事宜達成以下協定條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協定生效後，______月底以前向甲方交付現金______萬元，其中五天內先付______萬元(含以前已交付部分)，餘下______萬元______月底前付清。______月______日前付______萬元，______月______日前付______萬元，______月______日前付完最後______萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業管理單位自願擔保本協定的執行。
五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協定執行。
七、本協定經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。
八、本協定一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：______
乙方(蓋章)：______
丙方(蓋章)：______
調解員(簽字)：______
日期：____________
民事糾紛調解協定書 篇3
甲方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______
乙方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協定：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女______由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：___元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲於當年___月___日___月___日。
3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整(￥：___元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。
5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自願補償乙方貳仟元整(￥：___元)。
6、甲、乙雙方位於___區___花園___的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售後10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___元)。
7、本協定第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房後10日內支付給乙方。如甲方到期後未支付，乙方可以申請法院強制執行。
8、甲方自願承擔本案訴訟費用___元。
雙方當事人一致同意本調解協定的內容，自雙方在調解協定筆錄上籤名或捺印後即具有法律效力。
甲方(簽字)：____________
乙方(簽字)：____________
日期：____________
日期：____________
民事糾紛調解協定書 篇4
甲方：
乙方：
依照《勞動法》、《勞動契約法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自願的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關係、未簽訂勞動契約、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協定：
一、甲乙雙方協商一致，同意自____年____月____日起解除雙方的勞動關係。
二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動契約雙倍工資、加班費等與勞動關係有關的.所有款項總計人民幣____元，其餘款項與權利乙方自願放棄，前述款項甲方於本協定簽訂之日起____日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協定第二條 約定的款項後，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協定所有條款的含義，無異議與不明確之處，願意按協定約定嚴格執行。
五、本協定自雙方簽字並加蓋甲方公章後生效，協定一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)： 乙方(簽名)：
代表簽字：
____年____月____日____年____月____日
民事糾紛調解協定書 篇5
甲方：____
乙方：____
協定事由：農曆________年x月初x下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，願意達成以下協定：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用總計：____元。
二、今後，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意製造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關將依法從重從嚴對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用後，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。
四、此協定一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押後於即日起生效。
甲方：____
乙方：____
調解人：____
________年____月____日
民事糾紛調解協定書 篇6
甲方：_________________
乙方：_________________
鑒於患者_________曾於_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條本協定相關數據如下：
________市_________年度職工平均工資：__元。
________市_________年度城鎮居民平均生活費：________-元。
________市城鎮居民最低生活保障金：_________元。
第二條補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)
第三條甲方同意於本協定生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
日期：_________年________月________日
民事糾紛調解協定書 篇7
申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委託代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)
委託代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
申請人與被申請人因引起爭議，申請人於×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自願達成協定如下：
(寫明協定的內容，並應當注意履行順序和可執行性)
上述協定經本委審查，予以確認。
本調解協定書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名並加蓋本調解委員會印章後生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協定的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協定的，此部分應寫明：另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)
申請人：(簽名或蓋章)
被申請人：(簽名或蓋章)
調解委員會主任：(簽名)
調解員：(簽名)
調解員：(簽名)
本件與原件核對無異×年××月××日
(調解委印)
書記員：(簽名)
相關知識
根據《最高人民法院關於審理涉及人民調解協定的民事案件的若干規定》第四、第五條的規定，具備以下條件的調解協定有效：
(一)當事人具有完全民事行為能力;
(二)意思表示真實;
(三)不違反法律、行政法規的.強制性規定或者社會公共利益。
一、有下列情形之一的，調解協定無效：
(一)損害國家、集體或者第三人利益;
(二)以合法形式掩蓋非法目的;
(三)損害社會公共利益;
(四)違反法律、行政法規的強制性規定。
民事糾紛調解協定書 篇8
一.當事人：
(以下簡稱乙方)
（以下簡稱甲方）
二.調解人（與當事雙方無利益關係）：
三.調解地點：
四.調解時間：
年 月 日 時 分
五.事由：
20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治後與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院複查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）
六.結論：
20xx-7-30乙方再次複查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不願承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定採用以下第 項執行：
1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！並自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬於乙方的貳萬貳仟元），術後康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟並不寬鬆，乙方的誤工費用就不算在其中了;總計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟並不寬鬆，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大於一切的情況下：
1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;
2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協定生效後60天;
3.至此之後,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關係;
4.第二次手術成功與否，費用是否結餘或有不足,均與甲方再無任何關係;
5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;
6.此項後續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!
3》其它方案：
七.以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協定執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！
八.此協定如有與國家相關法律相衝突的地方依國家法律為準！
九.此協定一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章後即刻生效！！
十.此協定自簽訂之日起永久有效!!
甲方簽名： 乙方簽名：
簽訂日期： 簽訂日期：
手印: 手印：
民事糾紛調解協定書 篇9
甲方：____年齡：__________住址：__________身份證號碼：__________
乙方：____年齡：__________住址：__________身份證號碼：__________
丙方：__________
丁方：__________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就____年____月____日發生在方工地的.甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：
一、各方確認甲方於____年____月____日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方於____年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即方職責為____%，方職責為____%，方職責為____%;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣__元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。
甲方(簽字)：__________
簽約日期：____年____月____日
乙方(簽字)：__________
簽約日期：____年____月____日
丙方：__________
簽約日期：____年____月____日
丁方：__________
簽約日期：____年____月____日
見證人(簽字)：__________
簽約地點：__________
民事糾紛調解協定書 篇10
甲方：
身份證號碼：
住址：
乙方：
身份證號碼：
住址：
甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重牆及地基，現乙方將在原有住房（平房）基礎上加蓋二層。根據國家相關法規規定，經甲乙雙方自願協商達成以下協定：
一、因乙方在原平房基礎上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重牆牆體及地基超負荷使用導致出現開裂或塌方等一切損失均由乙方全權承擔。
二、乙方將該房產權轉讓給第三方，乙方應告知第三方此條款，作為房屋轉讓的前提條件且第三方應繼續履行此協定，如造成損失，由乙方負責賠償。
三、本協定自甲、乙雙方在該協定上籤字之日起生效。本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
民事糾紛調解協定書 篇11
甲方：____，男，白族，____年___月___日生，雲南省大理市人，住大理市經濟開發區________職工宿舍3棟4單元202室，身份證號碼____________，聯繫電話_______________。
委託代理人：
乙方：____，女，漢族，____年___月___日生，住大理市下關鎮雪人路八號6棟，身份證號碼__________，聯繫電話：________。
委託代理人：
劉___訴____買賣契約糾紛一案，由____人民法院受理，案號：(____)____初字第39號，原定於____年___月___日開庭。現經委託代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協定：
一、甲乙雙方一致同意解除雙方於____年___月___日簽訂的房屋買賣契約。
二、甲方將先前收取乙方的'購房預付款人民幣150000.00元(大寫：壹十五萬元整)退還給乙方;
三、乙方收足上述款項後，則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴後，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以後不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。
四、本協定一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份,經上述各方簽名後生效
甲方:委託代理人：
乙方:委託代理人：
____年___月___日
附：1、甲乙雙方身份證複印件各一份;
2、二代理人接受委託的委託協定書複印件各一份。
民事糾紛調解協定書 篇12
甲方（單位）：_____有限公司
地址：
法定代表人：
乙方（工人）：__，男，__歲，住________，
身份證號：
乙方於___年___月___日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計元（大寫：人民幣），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。
3、本協定簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），餘款人民幣元（大寫：）於付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：
乙方簽字：
時間：
民事糾紛調解協定書 篇13
交通事故死亡賠償協定書範本
甲方：
乙方：(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)
年 月 日 時 分，於駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至*市xx區與國道交叉口西*公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成搶救無效死亡。現(甲方)與(乙方)的*名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計*萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由甲方支付給了乙方哥哥)。
二、甲方將上述*萬元於本協定簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
民事糾紛調解協定書 篇14
醫療糾紛協定書
甲方 診所負責人
乙方(患方) 身份證號 住址
患者基本情況
患者於**年**月**日因到甲方看病甲方以收治入院。
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議但均願通過協商解決甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規經充分協商雙方就該爭議自願達成如下補償協定：
一、甲方同意乙方要求不通過醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用總計人民幣*元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年 月 日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協定約定支付全部款項後甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利且不得以本協定作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認本協定系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份甲乙雙方各執一份兩份協定書具有同等法律效力。
甲方 乙方
見證人:
年 月 日
民事糾紛調解協定書 篇15
民事糾紛調解協定書
協定雙方：
甲方：__________男，_____年_____月_____日(農曆)出生。
乙方：__________男，_____年_____月_____日(農曆)出生。
甲、乙雙方經平等協商，自願就土地代耕，達成協定如下：
一、甲方自願將自己家庭承包經營的廟仙鄉項寨村獨東組三畝七分麥稻田委託代耕(乙方從事農林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準。承包期限為十五年，即20__年XX月31日至20__年XX月31日止。
二、雙方商定委託代耕費十五年總計柒萬元整，於本協定簽訂時一次性由乙方付清甲方。
三、本契約期滿，乙方必須保證將甲方的三畝七分田復耕。契約期間國家糧補由甲方享有，如若交農業稅及三稅提成由甲方負責交納。
四、如若契約到期，乙方不能將此田復耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻穀、300公斤小麥市場行情利潤為標準(投入的種子、農藥、化肥的費用，別無其它費用)。
五、乙方塘埂外圍不得栽樹。
六、本協定雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叄萬元的違約金。
甲方： 乙方：
20xx年4月27日
民事糾紛調解協定書 篇16
甲方(單位)：_____有限公司，地址：法定代表人：
乙方(工人)：__，男，__歲，住________，身份證號：
乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計元(大寫：人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。
3、本協定簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，餘款人民幣元(大寫：)於付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：乙方簽字：
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