醫療事故協定書 篇1
甲方：____區中心醫院(醫療機構)
乙方：_____(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：性別：女籍貫：____市____縣
住址：____市
____區____鎮
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：元;
2、誤工費：元;
3、住院一伙食補助費：元;
4、陪護費：元;
5、殘疾生活補助費：元;
6、殘疾用具費：元;
7、喪葬費：元;
8、被撫養人生活費：元;
9、交通費：元;
10、住宿費：元;
11、精神損害撫慰金：元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元(不超過2人)
合計：元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見證人：
日期：
醫療事故協定書 篇2
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
醫療事故協定書 篇3
甲方：門診
乙方：(患者或其家屬)
鑒於患者曾於20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自願達成協定如下，共同遵照執行。
第一條 乙方保證在本協定簽訂後不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限於向衛生部門投訴、申請司法技術鑑定、向法務部門起訴、僱傭社會閒散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式)。
第二條 補償項目甲方同意向乙方補償錢款人民幣 元：已於20xx年7月22日給付乙方陸千元、於20xx年7月31日給付乙方四千元、剩餘款項 元。
第三條 甲方同意於本協定生效後3日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項。
第四條 在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協定作為其主張權利的.依據。
第五條 乙方也不得僱傭其他社會閒散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。
第六條 任何一方違反本協定，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條 如果乙方違反本協定的任何一項，甲方除行使本協定的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條 本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表：
乙方或乙方代表：
年 月 日
年 月 日
見證律師：
其他見證人：
醫療事故協定書 篇4
甲方：_醫院乙方：(患者或其家屬)
第一條補償項目及計算方法;
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院一伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
後續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第二條甲方同意於本協定生效後_日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第一條規定的款項;
第三條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據;
第四條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
醫療事故協定書 篇5
甲方(醫療機構)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________
乙方於____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)
第三條：甲方同意於本協定生效後____日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點________。
甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________
____年____月____日 _____年____月____日
在醫療事故調解書的，需要明確雙方當事人的信息，調解事項，賠償數額，違約責任。如果一方不履行調解協定的，另一方當事人可以向人民法院起訴，尋求法律的救濟。如果你情況比較複雜，也提供律師線上諮詢服務，歡迎您進行法律諮詢。
醫療事故協定書 篇6
甲方：醫院
乙方(患方)：________
患者基本情況：
姓名：____性別：____年齡：____住址：____
住院號：____
患者於_____年__月__日在甲方住院，診斷為：⑴____⑵____。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為____________是甲方造成的。
甲方認為____________。
經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的`情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院一伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等總計元。
三、賠償款給付時間：
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於_____年__月__日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金____元。
七、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報____衛生局一份。
甲方：____乙方：____
見證律師(或公證)：____
_____年__月__日
醫療事故協定書 篇7
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日