醫院委託書模板 篇1
委託人：
受託人：
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委託人的簽視同本人的簽。
受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
委託人：
受託人：
日期：
醫院委託書模板 篇2
委託人：
受託人：
現委託上述授權責任人代表法人全權處理在xx銀行的企業貸款事宜並簽署相關檔案。
本授權有效期為此授權書籤發之日起至20xx年12月31日為止。
後附法定代表人身份證複印件和法人授權責任人身份證複印件。
委託人：
受託人：
日期：
醫院委託書模板 篇3
委託人：
受託人：
科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，因____來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委託____負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權範圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關檔案。
2、代我了解病情，並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液製品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，並處理與患者有關的其它事務。____代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委託人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時，由患方自行承擔責任。
本委託授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自願作出上述承諾。
委託人：
受託人：
日期：
醫院委託書模板 篇4
委託人：
受託人：
_____________(投標方全稱)法人代表授權__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標檔案編號：__________________________)的招標活動，全權代表本公司處理招標活動中的一切事宜和簽署一切檔案。被授權人無轉委託權。特此委託。
委託人：
受託人：
日期：
醫院委託書模板 篇5
委託人：
受託人：
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代為向貴院申辦，申辦資料項目範圍為：__________________，以供__________________之用。
委託人：
受託人：
醫院委託書模板 篇6
委託人：
受託人：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於X年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
委託人：
受託人：
日期：