申請企業名稱
備選企業名稱
(請選用不同的字號)
1.
2.
3.
經營範圍
許可經營項目：
一般經營項目：
(只需填寫與企業名稱行業表述一致的主要業務項目)
註冊資本(金)
(萬元)
企業類型
住所所在地
指定代表或者委託代理人
指定代表或委託代理人的許可權：
1、同意□不同意□核對登記材料中的複印件並簽署核對意見;
2、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤;
3、同意□不同意□領取《企業名稱預先核准通知書》。
指定或者委託的有效期限
自 年 月 日至 年 月 日
註：1、手工填寫表格和簽字請使用黑色或藍黑色鋼筆、毛筆或簽字筆，請勿使用原子筆。
2、指定代表或者委託代理人的許可權需選擇“同意”或者“不同意”，請在□中打√。
3、指定代表或者委託代理人可以是自然人，也可以是其他組織;指定代表或者委託代理人是其他組織的，應當另行提交其他組織證書複印件及其指派具體經辦人的檔案、具體經辦人的身份證件。
⑴
投資人姓名或名稱
證照號碼
投資額
(萬元)
投資比例(%)
簽字或蓋章
填表日期
年 月 日
指定代表或者委託代理人、具體經辦人信息
簽 字：
固定電話：
行動電話：
(指定代表或委託代理人、具體經辦人
身份證明複印件貼上處)
註：1、投資人在本頁表格內填寫不下的可以附紙填寫。
2、投資人應對第(1)、(2)兩頁的信息進行確認後，在本頁蓋章或簽字。自然人投資人由本人簽字，非自然人投資人加蓋公章。