尊敬的澠池縣衛生局領導您好：
本人姓名： 性別： 現年： 歲 ，身份證號：
年 月畢業於 學校 ， 系專業，
____文化程度.，於____年__月__日取得 醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本
能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。
本人擬於在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設定個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設定區域內人民民眾求醫問診需要，申請設定口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中註冊資金 萬元。設定診所執業地址位於占地面積 平方米,建築面積 平方米,其中業務用房面積 平方米。併購置 等診療儀器設備。除本人外現有從業人員 名,具備：口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。
本醫療機構在申請批准設立後,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間，為該區域內人民民眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民民眾的病痛，緩解該區域內人民民眾的就醫不便問題。
以上申請,請衛生行政主管部門審查批准。
申請人(簽章)：