xxx委員會：
關於貴院x系x同學政審函件已收悉。現將該同學之母x同志的政審情況證明如下：
xxx，漢族，x年x月出生，xx文化,現年x歲，xx省xx人，x年x月參加工作。
該同志自1989年參加工作以來，認真學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想，深入入學習實踐科學發展觀，積極貫徹黨的路線方針政策，自覺地與黨中央保持一致，大事大非面前，立場堅定，旗幟鮮明;長期堅守教育一線，盡職盡責，表現良好，無不良記錄。
該同志“文革”期間沒有參加“打砸搶”活動，在“兩亂”期間，能自覺與黨中央保持一致，沒有參與任何違法活動和加入其它組織，沒有參與修練“xx”活動，在各個時期，歷史清白，無政歷問題。
xxxxx黨支部
xxxx年x月xx日