公傷報告單 公傷報告單日期姓 名 性 別 年 齡 所 屬 單 位部 組 班負 傷 時 間上下負傷地點 負 傷 原 因 負 傷 情 形 處 置 方 法已送 醫院醫治，需住院□ 已送醫，按準予請假 日 □裁 決廠長 科長 組長 班長 第一聯：原單位存 第二聯：送人事部門 第三聯：送安全衛生部門日期 第一聯：原單位存 第二聯：送人事部門 第三聯：送安全衛生部門 第2頁第3頁第4頁第5頁