災 害 報 告 書

  • 　年 　月 　日
  • 受害者姓名性別男·女出生日期 （ 歲） 年 月 日 生進公司日期 年 月 日 合計（ 年 個月）
    所屬單位職位年資 年 月 日到職 合計（ 年 個月）
    災害發生狀況發生時間 年 月 日（星期 ） 早上·下午 時 分天氣發生地點
    工作名稱
    受傷部份·受傷名稱醫療機構
    災害程度死亡（ 月 日早上·下午 時 分 地點 ）
    治療天數 日入院天數 日休假天數 日
    災害發生狀況 災害原因 　草圖（圖示災害狀況）
    災害損失（會計部所記載）直接費用停業損失計
     
    今後對策