填表日期：________年____月_____日
班級基本情況 姓名 所任班級 所教科目 任班主任年限 班級
人數 男生_______人 女生_______人 合計 團員
少先隊員
普通學生
團員
少先隊員
普通學生
班乾 班 長 副班長 風紀股長 文娛委員 團支書 學習委員 勞動委員 體育委員 班 級 建 設 本學期
目的
要求 具
體
措
施
項目
中 心 措 施 學生
思想
教育
學生
學習
方式
體育
文娛
勞動
衛生
班乾
培養
指導
團隊
具
體
措
施
項目 中 心 措 施 後進
生轉
化
社會
家庭