意外保險申請書 篇1
身故殘疾重大疾病其它
若是，請具體說明：
關係
□父母/子女□監護人
1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果；
4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；
5.本人所提供的全部個人資料，僅限於平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
意外保險申請書 篇2
旅行社旅客旅遊意外保險契約
甲方：_________
乙方：_________
為了保證旅遊者在旅遊期間的人身安全和經濟利益，促進旅遊事業的發展，甲乙雙方經友好協商，就甲方協辦乙方保險業務事項達成如下協定：
一、保險對象：
凡身體健康、能正常旅行參加出境(含港、澳、台地區)，入境和國內團隊旅遊者以及隨疇的旅行社導遊，領隊均可作為被保險人，由甲方代辦投保。
二、保險期間：
本保險的保險期間，入境旅遊者自其入境後參加旅行社安排的旅遊行程開始，直至該旅遊行程結束並辦理完出境手續出境時止;國內旅遊和出境旅遊自其在約定時間登上由旅行社安排的交通工具開始，直至該次旅行結束離開旅行社安排的交通工肯時止，被保險人自行終止旅行社安排的旅遊行程，其保險期間至其終止旅遊行程時止。
三、保險責任：
按照《旅行平安保險條款》執行。
四、責任免除：
按照《旅行平安保險條款》執行。
五、賠付比例：
按照《旅行平安保險條款》執行。
六、投保手續：
甲方每組織一個旅遊團隊，應在出團前向乙方辦理投保手續。甲方將投保單傳真至乙方專用傳真機，乙方在收到甲方投保依據後，正常工作日應在當天出具承保確認書並傳真給甲方，休息日及節假日在專用傳真機收到旅行社傳真時即自行確認，無須再發確認書。
七、保險費的結算與支付及勞務的支付：
甲方為乙方代收的保險費每月結算一次。乙方在每個月五日前(節假日順延)統計前一月保險費並通知乙方，經核對無誤，甲方應在五個工作日內將款項劃給乙方。乙方每月收互保險費後，按實收保險費的5%支付給甲方作為勞務報酬。
八、保險金的申請和給付：
被保險人在保險期內發生本保險責任範圍內事故時，甲方應事發後三天內通知乙方，原則上在10個工作日內或結案後提供有關索賠單證(包括當地公安部門 證明、醫療證明、原因、地點、估計損失或賠償金額等)，積極協助乙方處理賠付，做好事故的核查工作。乙方在責任明確、資料齊全後，應在七個工作日內按條款規定給付保險金。
九、本協定所稱意外傷害是指外來的、突然的、被保人無法預料和不可抗拒的，使被保險人身體受到劇烈傷害的事件。
十、本協定一式兩份，自甲乙雙方簽字之日起生效，有效期_________年。有效期滿。如雙方無異議則繼續生效。
十一、對本協定未盡事宜，經雙方協商可隨時修改補充，並作為本協定組成部分。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
代表(簽字)：_________ 代表(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
附屬檔案中國平安保險公司旅遊人身意外保險預約單(略)
意外保險申請書 篇3
甲方：__________________
乙方：__________________
乙方是我國國內規模大、以旅遊涉外飯店為主體，依照國際標準為海內外客商提供高水準商務旅遊服務的大型現代化旅遊顧問公司，為了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方為乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外保險，經雙方協商，簽訂此協定。具體內容如下：
第一條合作方式乙方作為投保人為其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害保險條款》(中國保險監督管理委員會_________年_________月核准)。優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。
第二條承保方案
1.保額：RMB_________元(綜合)。(未成年被保險人的身故保額以中國保監會的規定為準)
2.保費：RMB_________元/份。
3.保險期間：1年。
4.每一被保險人限投一份本保險，超出部分，甲方不承擔保險責任。
5.在一個保險期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方為其繼續投保下一個年度本保險1份。
第三條承保流程1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送保險確認書。2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單(附屬檔案1)列印稿及電子版各一份及保險確認書(附屬檔案2)和團體投保單，同時繳納保費。3.甲方按照乙方提供的投保資料製作團體保險單及出具保險卡，交由乙方寄發被保險人。4.每一期被保險人的起保日期相同，甲方於收齊投保資料和保費的次月1日起承擔保險責任。5.被保險人出險後5日內，由被保險人或受益人通知甲方(24小時熱線電話_________)，申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害保險條款》(附屬檔案3)。
第四條保險確認書須由被保險人填寫並在被保險人簽字欄簽字(未成年人由法定監護人代為簽字)。
第五條在本協定書簽字並蓋章生效後，如雙方的任何一方有終止本協定書的要求，應提前一個月書面通知對方，經雙方協商同意後終止。
第六條如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的保險責任，引起的後果由乙方承擔。
第七條本協定一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。
第八條本協定自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。
第九條本協定未盡事宜，以《_________人身意外傷害保險條款》為準。
甲方代表(簽章)：______________ 乙方代表(簽章)：______________
________年________月________日________年________月________日
附屬檔案一：被保險人人名清單
序號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
受益人：________________
與被保險人關係：________________
保險卡號：________________