人壽保險公司少兒兩全保險條款 篇1
第一條 保險契約構成
少兒兩全保險契約（以下簡稱本契約）由保險單及所附條款、聲明、批註、批單，以及與本契約有關的投保單、復效申請書、健康聲明書和其他書面協定共同構成。
第二條 投保範圍
凡二十至五十周歲、身體健康者均可作為投保人，為其十四周歲以下、身體健康的子女或有撫養關係的少兒（以下稱被保險人）向××人壽保險公司（以下簡稱本公司）投保本保險。
第三條 保險責任開始
本契約自本公司同意承保、收取首期保險費並簽發保險單的次日開始生效。除另有約外定，本契約生效的日期為本公司開始承擔保險責任的日期。
第四條 保險期間
保險期間為本契約生效之日起至被保險人生存至二十二周歲的生效對應日止。
第五條 保險責任
在本契約有效期間內，本公司負以下保險責任：
一、被保險人生存至二十二周歲的生效對應日，本公司按保險單載明的保險金額給付生存保險金，本契約終止。
被保險人生存至十八周歲的生效對應日及以後，如有急需，可提前領取生存保險金；本公司按本契約當時的現金價值給付生存保險金後，本契約終止。
二、被保險人在十八周歲的生效對應日以前身故，本公司無息退還投保人所交付的保險費，本契約終止。
被保險人在十八周歲的生效對應日及以後身故，本公司按投保人所交保險費（不計利息）的二倍給付身故保險金，本契約終止。
三、投保人在被保險人年滿十八周歲的生效對應日以前身故而被保險人生存，免交以後各期保險費，本契約繼續有效。但若投保人是在本契約生效（或復效）之日起一百八十日內因疾病身故，不能免交以後各期保險費。
第六條 責任免除
被保險人因下列情形身故，本公司不負第五條第一、二款保險責任：
一、投保人、被保險人或受益人的故意行為；
二、故意犯罪、拒捕；
三、服用、吸食或注射毒品；
四、在本契約生效（或復效）之日起二年內自殺；
五、酒後駕駛、無有效駕駛執照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
六、感染愛滋病病毒（HIV呈陽性）或患愛滋病（AIDS）期間，或因先天性疾病身故；
七、戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；
八、核爆炸、核輻射或核污染及由此引起的疾病。
無論上述何種情形發生，本契約終止。投保人已交足二年以上保險費的，本公司退還本契約現金價值；投保人未交足二年保險費的，本公司在扣除手續費後，退還保險費。
投保人因上述情形身故，本公司不負第五條第三款保險責任。
第七條 保險費
保險費的交付方式分為躉交、年交、半年交和月交，投保人可選擇其中一種。
分期交付保險費的交費期間自本契約生效之日起至被保險人年滿十八周歲的生效對應日零時止。
第八條 首期後保險費的交付、寬限期間、保險費自動墊交及契約效力中止
分期交付保險費的首期後的保險費應按照如下規定向本公司交付：
一、年交保險費的交付日期為本契約每年的生效對應日；
二、半年交保險費的交付日期為本契約每半年的生效對應日；
三、月交保險費的交付日期為本契約每月的生效對應日。
如未按上述規定日期交付保險費的，自次日起六十日為寬限期間；在寬限期間內發生保險事故，本公司仍負保險責任；逾寬限期間仍未交付保險費的，如本契約當時具有現金價值，且現金價值扣除以前已墊交的保險費及利息、借款及利息後的餘額足以墊交到期應交的保險費時，本公司將自動墊交該項欠交保險費，使本契約繼續有效；當本契約當時的現金價值餘額不足以墊交到期應交的保險費時，或前項墊交的保險費及利息達到本契約現金價值時，本契約效力中止。
第九條 契約效力恢復
在本契約效力中止之日起二年內，投保人可填寫復效申請書，並提供投保人、被保險人的健康聲明書或本公司指定或認可的醫療機構出具的體檢報告書，申請恢複合同效力，經本公司審核同意，自投保人補交所欠的保險費及利息的次日起，本契約效力恢復。
自本契約效力中止之日起二年內雙方未達成協定的，本公司有權解除本契約。投保人已交足二年以上保險費的，本公司退還本契約現金價值；投保人未交足二年保險費的，本公司在扣除手續費後，退還保險費。
第十條 減額交清保險的選擇
在本契約具有現金價值的情況下，投保人可以按本契約當時的現金價值在扣除欠交的保險費及利息、借款及利息後的餘額，作為一次交清的全部保險費，以相同的契約條件減少保險金額，本契約繼續有效。此項選擇不適用於次標準體的保險契約。
辦理減額交清後，本契約的保險金額變更為減額交清後的保險金額，第五條第二款所述的保險費變更為辦理減額交清時本契約的現金價值餘額。
第十一條 如實告知
訂立本契約時，本公司應向投保人明確說明本契約的條款內容，特別是責任免除條款，並可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人應當如實告知。恢複本契約效力時，投保人應如實告知投保人、被保險人當時的健康狀況。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或因過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本契約。
投保人故意不履行如實告知義務的，本公司對本契約解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，本公司對本契約解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但可以退還保險費。
第十二條 受益人的指定和變更
被保險人的監護或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人。受益人為數人的，可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
被保險人的監護人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知本公司，經本公司在保險單上批註後方能生效。
投保人指定或變更受益人時須經被保險人的監人書面同意。
生存保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其他指定和變更。
第十三條 保險事故通知
投保人、被保險人或受益人應於知悉保險事故發生之日起十日內以書面形式通知本公司，否則，投保人或受益人應承擔由於通知遲延致使本公司增加的查勘、調查費用，但因不可抗力致遲延的除外。
人壽保險公司少兒兩全保險條款 篇2
××人壽保險公司
少兒兩全保險條款
（參考文本）
第一條保險契約構成
少兒兩全保險契約（以下簡稱本契約）由保險單及所附條款、聲明、批註、批單，以及與本契約有關的投保單、復效申請書、健康聲明書和其他書面協定共同構成。
第二條投保範圍
凡二十至五十周歲、身體健康者均可作為投保人，為其十四周歲以下、身體健康的子女或有撫養關係的少兒（以下稱被保險人）向××人壽保險公司（以下簡稱本公司）投保本保險。
第三條保險責任開始
本契約自本公司同意承保、收取首期保險費並簽發保險單的次日開始生效。除另有約外定，本契約生效的日期為本公司開始承擔保險責任的日期。
第四條保險期間
保險期間為本契約生效之日起至被保險人生存至二十二周歲的生效對應日止。
第五條保險責任
在本契約有效期間內，本公司負以下保險責任：
一、被保險人生存至二十二周歲的生效對應日，本公司按保險單載明的保險金額給付生存保險金，本契約終止。
被保險人生存至十八周歲的生效對應日及以後，如有急需，可提前領取生存保險金；本公司按本契約當時的現金價值給付生存保險金後，本契約終止。
二、被保險人在十八周歲的生效對應日以前身故，本公司無息退還投保人所交付的保險費，本契約終止。
被保險人在十八周歲的生效對應日及以後身故，本公司按投保人所交保險費（不計利息）的二倍給付身故保險金，本契約終止。
三、投保人在被保險人年滿十八周歲的生效對應日以前身故而被保險人生存，免交以後各期保險費，本契約繼續有效。但若投保人是在本契約生效（或復效）之日起一百八十日內因疾病身故，不能免交以後各期保險費。
第六條責任免除
被保險人因下列情形身故，本公司不負第五條第一、二款保險責任：
一、投保人、被保險人或受益人的故意行為；
二、故意犯罪、拒捕；
三、服用、吸食或注射毒品；
四、在本契約生效（或復效）之日起二年內自殺；
五、酒後駕駛、無有效駕駛執照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
六、感染愛滋病病毒（HIV呈陽性）或患愛滋病（AIDS）期間，或因先天性疾病身故；
七、戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；
八、核爆炸、核輻射或核污染及由此引起的疾博
無論上述何種情形發生，本契約終止。投保人已交足二年以上保險費的，本公司退還本契約現金價值；投保人未交足二年保險費的，本公司在扣除手續費後，退還保險費。
投保人因上述情形身故，本公司不負第五條第三款保險責任。
第七條保險費
保險費的交付方式分為躉交、年交、半年交和月交，投保人可選擇其中一種。
分期交付保險費的交費期間自本契約生效之日起至被保險人年滿十八周歲的生效對應日零時止。
第八條首期後保險費的交付、寬限期間、保險費自動墊交及契約效力中止
分期交付保險費的首期後的保險費應按照如下規定向本公司交付：
一、年交保險費的交付日期為本契約每年的生效對應日；
二、半年交保險費的交付日期為本契約每半年的生效對應日；
三、月交保險費的交付日期為本契約每月的生效對應日。
如未按上述規定日期交付保險費的，自次日起六十日為寬限期間；在寬限期間內發生保險事故，本公司仍負保險責任；逾寬限期間仍未交付保險費的，如本契約當時具有現金價值，且現金價值扣除以前已墊交的保險費及利息、借款及利息後的餘額足以墊交到期應交的保險費時，本公司將自動墊交該項欠交保險費，使本契約繼續有效；當本契約當時的現金價值餘額不足以墊交到期應交的保險費時，或前項墊交的保險費及利息達到本契約現金價值時，本契約效力中止。
第九條契約效力恢復
在本契約效力中止之日起二年內，投保人可填寫復效申請書，並提供投保人、被保險人的健康聲明書或本公司指定或認可的醫療機構出具的體檢報告書，申請恢複合同效力，經本公司審核同意，自投保人補交所欠的保險費及利息的次日起，本契約效力恢復。
自本契約效力中止之日起二年內雙方未達成協定的，本公司有權解除本契約。投保人已交足二年以上保險費的，本公司退還本契約現金價值；投保人未交足二年保險費的，本公司在扣除手續費後，退還保險費。
第十條減額交清保險的選擇
在本契約具有現金價值的情況下，投保人可以按本契約當時的現金價值在扣除欠交的保險費及利息、借款及利息後的餘額，作為一次交清的全部保險費，以相同的契約條件減少保險金額，本契約繼續有效。此項選擇不適用於次標準體的保險契約。
辦理減額交清後，本契約的保險金額變更為減額交清後的保險金額，第五條第二款所述的保險費變更為辦理減額交清時本契約的現金價值餘額。
第十一條如實告知
訂立本契約時，本公司應向投保人明確說明本契約的條款內容，特別是責任免除條款，並可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人應當如實告知。恢複本契約效力時，投保人應如實告知投保人、被保險人當時的健康狀況。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或因過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本契約。
投保人故意不履行如實告知義務的，本公司對本契約解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，本公司對本契約解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但可以退還保險費。
第十二條受益人的指定和變更
被保險人的監護或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人。受益人為數人的，可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
被保險人的監護人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知本公司，經本公司在保險單上批註後方能生效。
投保人指定或變更受益人時須經被保險人的監人書面同意。
生存保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其他指定和變更。
第十三條保險事故通知
投保人、被保險人或受益人應於知悉保險事故發生之日起十日內以書面形式通知本公司，否則，投保人或受益人應承擔由於通知遲延致使本公司增加的查勘、調查費用，但因不可抗力致遲延的除外。
第十四條保險金申請
一、被保險人生存至二十二周歲的生效對應日，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，並提交下列證明、資料：
1.保險契約及最近一次保險費的交費憑證；
2.被保險人的身份證明；
3.受益人的身份證明。
按第五條第一款規定提前領取生存保險金的，保險金申請給付手續同上。
二、在本契約有效期內被保險人身故的，由身故保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，並提交下列證明、資料：
1.保險契約及最近一次保險費的交費憑證；
2.受益人的身份證明；
3.公安部門或縣級以上（含縣級）醫院出具的被保險人死亡證明書；
4.被保險人的戶籍註銷證明；
5.本公司要求提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明、資料。
三、投保人在被保險人年滿十八周歲的生效對應日以前身故，由被保險人或其監護人作為免交保險費的申請人，填寫免交保險費申請書，並提交下列證明、資料：
1.保險契約及最近一次保險費的交費憑證；
2.被保險人的身份證明；
3.如為監護人，應提供監護人的身份證明以及與被保險人的關係證明；
4.公安部門或縣級以上（含縣級）醫院出具的投保人死亡證明書；
5.本公司要求提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明、資料。
本公司收到上述證明、資料後，對核定可以免交保險費的，自次日起免交以後各期保險費。
四、本公司收到申請人的保險金給付申請書及上述證明、資料後，對核定屬於保險責任的，本公司在與申請達成有關給付保險金協定後十日內，履行給付保險金的義務；對不屬於保險責任的，本公司向申請人發出拒絕給付保險金通知書。
五、受益人對本公司請求給付保險金的權利自其知道保險事故發生之日起五年不行使而消滅。
第十五條借款
在本契約有效期內，如果本契約當時已經具有現金價值，投保人可以書面形式向本公司申請借款，最高借款金額不得超過本契約當時的現金價值在扣除欠交保險費及利息、借款及利息後餘額的百分之七十，每次借款時間不得超過六個月。
借款及利息應在借款期滿日償還。未能及時償還的，則所有利息將被併入原借款金額中，視同重新借款。
當本契約當時的現金價值不足以抵償欠交的保險費及利息、借款及利息時，本契約效力中止。
第十六條欠款扣除
本公司在給付保險金、退還本契約現金價值或保險費時，如投保人有欠交保險費或保單借款未還清者，本公司須先扣除欠款及其應付利息。
第十七條可轉換權益
在本契約有效期間內，投保人可於被保險人年滿十八周歲的生效對應日或以後任一年的生效對應日，申請將本契約轉換為本公司當時認可的終身保險、兩全保險或養老保險契約而無需核保，但其保險金額最高不超過本契約的保險金額。
轉換後的新契約將於轉換日開始生效，本公司將按轉換之日保險人的年齡及新契約的費率計算保險費。
第十八條契約內容變更
在本契約有效期內，投保人可填寫變更申請書變更本契約的有關內容，經本公司審核同意後，由本公司出具批單，或與投保人訂立書面變更協定。
第十九條住所或地址變更
投保人的住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知本公司。投保人未以書面形式通知的，本公司按所知最後的投保人住所或通訊地址傳送有關通知。
第二十條年齡計算及錯誤處理
投保人、被保險人的投保年齡按周歲計算。投保人應在投保本保險時將本人和被保險人的真實年齡在投保單上填明，如果發生錯誤，本公司按照下列規定辦理：
一、投保人申報的年齡不真實，並且其真實年齡不符合本契約約定的年齡限制的，本公司可以解除本契約，並在扣除手續費後向投保人退還保險費，但是自本契約生效之日起逾二年的除外。
二、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少於應付保險費的，本公司有權更正並要求投保人補繳保險費及利息，或在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例給付。
三、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多於應付保險費的，本公司應將多收的保險費無息退還投保人。
第二十一條投保人解除契約的處理
本契約成立後，投保人可以要求解除本契約。解除本契約時，應填寫解除契約申請書，並提交保險契約、 最近一次保險費交費憑證和投保人的身份證明。
本契約的保險責任自本公司接到解除契約申請書之日起終止，投保人於簽收保險單後十日內要求解除契約的，本公司退還已收全部保險費，但如經本公司體檢的，則應扣除體檢費。投保人已交足二年以上保險費的，本公司退還本契約現金價值；投保人未交足二年保險費的，本公司在扣除手續後，退還保險費。
第二十二條爭議處理
因履行本契約發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，當事人可依達成的仲裁協定通過仲裁解決。無仲裁協定或者仲裁協定無效的，可依法向保險單簽發地有管轄權的人民法院提起訴訟。
第二十三條釋義
本條款有關名詞釋義如下：
生效對應日：生效日每年（或半年、月）的對應日為本契約每年（或半年、月）的生效對應日。
愛滋病：是指獲得性免疫缺陷綜合症（AIDS）。
愛滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（HIV）。獲得性免疫缺陷綜合症的定義應按世界衛生組織制定的定義為準，如在血清學檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認定為感染愛滋病病毒或患愛滋博
先天性疾病：指被保險人一出生時就具有的疾病（病症或體徵）。這些疾病是指因人的遺傳物質（包括染色體以及位於其中的基因）發生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內外環境中某些物理、化學和生物等因素的作用，使胎兒局部體細胞發育不正常，導致嬰兒出生時有關器官、系統在形態或功能上呈現異常。
不可抗力：指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。
利息：是指補（或墊）欠交保險費、借款的利息，按補（或墊）欠交保險費、借款的數額，經過天數和利率依複利方式計算。利率由本公司每年公布一次。
手續費：是指每張保險單平均承擔的營業費用、佣金以及本公司對該保險單已承擔的保險責任所收取的費用總和。
人壽保險公司少兒兩全保險條款 篇3
保險單編號
NO.：
投保單編號
NO.：
□體檢
□免體檢
公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知後用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報一切有關事實，因為您與本公司之契約將以這些事實為根據，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業務員聯繫。
第一部分
1.被保險人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年 月 日
年齡
民族
單身□
已婚□
職業
職業編碼
(此內容由本公司人員填寫)
住所(如無特別註明，將以此為通訊地址)
郵編
電話號碼(宅)
(辦)
與投保人關係
2.投保人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年 月 日
年齡
民族
單身□
已婚□
職業
職業編碼
(此內容由本公司人員填寫)
住所(如無特別註明，將以此為通訊地址)
郵編
電話號碼(宅)
(辦)
3.受益人姓名 身份證號碼
性別 年齡
住所 與被保險人關係受益份額
*受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
4.投保險種
5.保險金額(大寫)
(￥
)
6. 保險份數
份
7.保險期限
年
8.繳費方式
繳
9.繳費期 年 10.開始領取年金年齡 歲 11.領取方式 領 12.領取標準 元
3.紅利分派方式
14.保險費
元
15.附加險
保險金額
費率
起保日期
保險期限
份數 保險費
16.保險費合計人民幣(大寫)
(￥)
17.付款方式
現金□
支票□
自動轉賬□
第二部分 告知下列事項(必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查)
。
投保人必須在“關於被保險人”項下填寫告知事項。
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投
保人”項下的告知事項。
關於被保險人
1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入
元。
3.身高 厘米;體重 公斤
關於投保人
1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入
元。
人壽保險公司少兒兩全保險條款 篇4
附加險投保單號碼
No：
附加險保險單號碼
No：
公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。
□體檢 □免體檢
第一部分
1.主險名稱：
主險基礎保險金額：
元（￥
）
主險保險單號碼：
主險責任起止時間：
2.被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：
出生日期： 年 月 日
年齡：
民族： 未婚□
已婚□
職業：
職業編碼：
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）：
（辦）：
郵編：□□□□□□□
＊若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。
3.投保人姓名： 身份證號碼：
□□□性別：
出生日期： 年 月 日
年齡：
民族： 未婚□
已婚□
職業：
職業編碼：
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）：
與被保險人關係：
郵編：□□□□□□□
4.受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險人關係
受益份額
住所
郵編
聯繫電話
＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
5.附加險名稱
保險金額
交費方式
保險費
（1） 意外傷害保險特約
□
（2） 附加意外傷害醫療保險特約
□
①意外傷害醫療保險金
□
②意外傷害醫療津貼
□
（3） 附加豁免保險費特約
□
人壽保險公司少兒兩全保險條款 篇5
┃保險單編號│no.：┃
┃投保單編號│no.：┃
體檢免體檢
公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知後用鋼筆填寫本投保單，您必須在
此投保單上填報一切有關事實，因為您與本公司之契約將以這些事實為根據，否則
所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業務員
聯繫。
第一部分
1.被保險人姓名身份證號碼性別出生日期年月日
年齡民族單身已婚職業職業編碼
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅）（辦）與投保人關係
2.投保人姓名身份證號碼性別出生日期年月日
年齡民族單身已婚職業職業編碼
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅）（辦）
3.受益人姓名身份證號碼性別年齡住所與被保險人關係受益份額
＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
4.投保險種
5.保險金額（大寫）（￥）6.保險份數份
7.保險期限年8.繳費方式繳
9.繳費期年10.開始領取年金年齡歲11.領取方式領12.領取標準元
13.紅利分派方式14.保險費元
15.附加險保險金額費率起保日期保險期限份數保險費
16.保險費合計人民幣（大寫）（￥）
17.付款方式現金支票自動轉賬
第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）
投保人必須在“關於被保險人”項下填寫告知事項。
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投
保人”項下的告知事項。
關於被保險人│關於投保人
1.工作單位名稱│1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入元。│2.過去二年平均年收入元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
關於被保險人｜關於投保人
是否｜是否
4.是否從事過現職業以外的職業｜
5.是否參加或計畫參加有危險的運動或消遣｜
6.有無機動車駕駛證｜
7.是否有已參加或正在申請中的其他保險｜
8.過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否｜
曾被拒絕、延或要求加收保險費｜
9.是否服食任何成癮藥物或吸毒｜
10.（1）是否經常吸菸，如是：已吸＿＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。｜
（2）是否曾經吸菸，如是：已吸＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。於＿＿＿年，因為＿＿＿＿＿｜
停止吸菸。｜
（3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，｜
每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數量）。｜
11.最近健康狀況｜
（1）最近一周是否有身體不適是否服藥是｜
否存在需施行手術的疾病｜
（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查｜
和治療：是否住院或手術｜
（3）最近六個月內是否持續超過一周有下列症｜
狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋｜
常的皮膚病｜
12.過去10年內是否因疾病或受傷住院或手術｜
13.10年內是否患有下列疾病：｜
（1）冠心病心肌梗塞風濕性心臟病肺源｜
性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓｜
（2）腦出血腦梗塞蛛網膜下腔出血腦動｜
脈硬化癲癇精神病酒精中毒｜
（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張症肺氣腫｜
肺結核｜
（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結腸炎｜
胰腺炎肝炎肝硬變膽石症膽囊炎｜
（5）腎炎腎功能不全尿路結石｜
（6）白內障視網膜疾病角膜疾病青光眼｜
中耳炎｜
（7）癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病｜
遺傳性疾病地方病｜
（8）糖尿病膠原性疾病貧血症紫癜病甲狀腺｜
病風濕病藥物過敏職業病愛滋病hiv抗體｜
陽性B肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔｜
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷｜
14.過去5年內是否接受過以下檢查｜
x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查｜
尿液檢查血液檢查眼底檢查｜
15.是否有下列身體殘疾、功能障礙｜
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙｜
（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功｜
能障礙｜
16.16歲以上女性｜
目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周｜
過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦｜
科疾病｜
是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血｜
17.直系親屬中是否有人患過結核病、肝炎、肝硬化、糖｜
尿病、腎病心臟病中風高血壓動脈硬化精｜
神病癌症遺傳病愛滋病及相關綜合症、hiv抗體｜
陽性或是B肝病毒攜帶者｜
說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括
疾病診治日期、診斷治療結果、目前狀況、診治醫院名稱、醫生姓名等。）
特別約定：
聲明與授權：
1.本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保
險條款的各項規定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實並確無欺瞞。上
述一切陳述及本聲明將成為發出保單的依據，並作為保險契約的一部分。
2.本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任
何醫生、醫院、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給××人
壽保險公司。此授權書的景*本也同樣有效。
被保險人（簽名）：投保人（簽名）：
投保申請日期：年月日
業務員代碼營業部經理
公司批註專用
年月日