意外傷害保險理賠申請書 篇1
保險公司：
我叫，年齡X歲，所在學校.________年____月____日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理.
此致敬禮
申請人：_________
日期：_________年____月____日
意外傷害保險理賠申請書 篇2
第一條_____契約的構成
航空旅客意外傷害_____契約(以下簡稱本契約)由_____單或者其他_____憑證及所附條款、批註、附貼批單、投保單以及有關的投保檔案、聲明、其他書面協定構成。
第二條投保範圍
一、凡持有效機票乘坐客運航班班機的旅客，可作為被_____人參加本_____。
二、具有完全民事行為能力的被_____人本人或者對被_____人有_____利益的其他人可作為投保人。
第三條_____責任
在本契約_____期間內，被_____人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付_____金：
1.被_____人自意外傷害發生之日起一百八十日內因同一原因身故的，本公司按_____金額給付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，經人民法院宣告死亡的，本公司按_____金額給付身故_____金。
3.被_____人自意外傷害發生之日起一百八十日內因同一原因身體殘疾的，本公司根據《人身_____殘疾程度與_____金給付比例表》(見附表)的規定，按_____金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾_____金。如治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾_____金。被_____人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時，本公司給付對應項殘疾_____金之和。但不同殘疾項目屬於同一手或者同一足時，本公司僅給付其中一項殘疾_____金;如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾_____金。
4.被_____人因遭受意外傷害在本公司指定或者認可的醫院住院治療所支出的、符合被_____人住所地社會醫療_____主管部門規定可報銷的醫療費用，本公司在_____金額的10%的限額內，按其實際支出的醫療費用給付醫療_____金。
5.本公司所負給付_____金的責任以_____金額為限，對被_____人一次或者累計給付的_____金達到其_____金額時，本契約對該被_____人的_____責任終止。
第四條責任免除
因下列情形之一，造成被_____人身故、殘疾或支出醫療費用的，本公司不負給付_____金的責任：
1.投保人、受益人對被_____人的故意殺害、傷害;
2.被_____人故意犯罪或拒捕;
3.被_____人毆鬥、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;
4.被_____人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;
5.戰爭、軍事衝突、_____或武裝_____;
6.核爆炸、核輻射或核污染;
7.被_____人乘坐非本契約約定的航班班機遭受意外傷害;
8.被_____人通過安全檢查後又離開機場遭受意外傷害。
第五條_____期間
一、本契約_____期間自被_____人持本契約約定航班班機的有效機票到達機場通過安全檢查時始，至被_____人抵達目的港走出所乘航班班機的艙門時止。
二、被_____人改乘等效航班，本契約繼續有效，_____期間自被_____人乘等效航班班機通過安全檢查時始，至被_____人抵達目的港走出所乘等效航班班機的艙門時止。
第六條_____金額和_____費
一、_____金額按份計算，每份_____金額為人民幣400，000元。同一被_____人最高_____金額為人民幣2，000，000元。
二、_____費由投保人在訂立本契約時一次交清，每份_____費為人民幣20元。
第七條受益人的指定和變更
一、被_____人或者投保人可以指定一人或者數人為身故_____金受益人。受益人為數人的，被_____人或者投保人可以確定受益順序和受益份額;未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
二、被_____人或者投保人可以變更身故_____金受益人，但需書面通知本公司，由本公司在_____單上批註。
三、投保人指定或者變更身故_____金受益人時，須經被_____人或者其監護人書面同意。
四、殘疾_____金、醫療_____金的受益人為被_____人本人，本公司不受理其他指定或者變更。
第八條_____事故的通知
投保人、被_____人或者受益人應於知道或者應當知道_____事故發生之日起五日內通知本公司。否則，投保人、被_____人或者受益人應承擔由於通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。
第九條_____金的申請
一、被_____人身故，由身故_____金受益人作為申請人，填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.受益人戶籍證明或身份證明;
3.公安部門或本公司認可的醫療機構出具的被_____人身故證明書;
4.如被_____人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明檔案;
5.由承運人出具的意外事故證明;
6.被_____人戶籍註銷證明;
7.受益人所能提供的與確認_____事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
二、被_____人殘疾，由被_____人作為申請人，填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.被_____人戶籍證明或身份證明;
3.由本公司認可的醫療機構或醫師出具的被_____人殘疾程度鑑定書;
4.由承運人出具的意外事故證明;
5.被_____人所能提供的與確認_____事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。
三、被_____人支出醫療費用的，由被_____人作為申請人，填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.被_____人戶籍證明或身份證明;
3.本公司認可的醫療機構出具的診斷證明和醫療費用原始收據;
4.被_____人所能提供的與確認_____事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
四、本公司收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料後，對確定屬於_____責任的，在與申請人達成有關給付_____金數額的協定後十日內，履行給付_____金義務;對不屬於_____責任的，向申請人發出拒絕給付_____金通知書。
五、本公司收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料之日起六十日內，對屬於_____責任而給付_____金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予以支付，本公司最終確定給付_____金的數額後，給付相應的差額。
六、如被_____人在被宣告死亡後生還的，受益人應於知道或者應當知道被_____人生還後三十日內退還本公司已支付的_____金。
七、被_____人或者受益人對本公司請求給付_____金的權利，自其知道或者應當知道_____事故發生之日起二年不行使而消滅。
第十條投保人解除契約的處理
一、本契約成立後，投保人可以在本契約約定的航班班機起飛前申請要求解除本契約。但在本契約約定的航班班機起飛後，或被_____人因故未乘坐本契約約定的航班班機，在該航班起飛三十日以後，投保人不得要求解除本契約。
二、投保人要求解除本契約時，應提出解除契約申請，並提供下列證明和資料：
1._____單或其他_____憑證;
2.投保人戶籍證明或身份證明;
3.被_____人未乘坐本契約約定的航班班機的有效證明(若被_____人因故未乘坐本契約約定的航班班機)。
三、解除契約時，本公司在扣除所交_____費10%的手續費後退還所交的_____費。
第十一條爭議處理
本契約爭議的解決方式，由當事人在契約中約定從下列兩種方式中選擇一種：
1.因履行本契約發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交______________委員會_____;
2.因履行本契約發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向_____單簽發地有管轄權的人民法院提起訴訟。
第十二條釋義
不可抗力：是指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。
意外傷害：是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
等效航班：是指由於各種原因由航空公司為約定航班所有旅客調整的班機或被_____人經航空公司同意對約定航班改簽並且起始港和目的港與原約定航班相同的班機。
戰爭：是指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝_____，以政府宣布為準。
軍事衝突：是指國家或民族之間在一定範圍內的武裝對抗，以政府宣布為準。
_____：是指破壞社會秩序的武裝騷動，以政府宣布為準。
意外傷害保險理賠申請書 篇3
保險契約的構成
第一條 本保險契約由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險契約的約定，均應採用書面形式。
投保範圍
第二條 在依法成立的學校或者幼稚園註冊，身體健康，能正常學習和生活的大、中、國小學生和幼兒，可作為本保險契約的被保險人。
具有完全民事行為能力的被保險人本人或對被保險人有保險利益的其他人可作為投保人。
被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。
保險責任
第三條 在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金：
（一）被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。
被保險人身故前已領有本條第（二）項、第（三）項的保險金的，身故保險金為扣除已給付保險金後的餘額。
（二）被保險人因遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因同一原因造成本保險契約所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。
1.被保險人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。
2.被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合併以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。
（三）被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險契約所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險金。
1.被保險人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的，無論是否發生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。
2.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的同一部位時，保險人給付其中較高一項的燒傷保險金，即：後次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付後次的燒傷保險金。
3.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的不同部位時，保險人給付各項保險金之和，但給付金額總數以保險金額為限。
責任免除
第四條 因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：
（一）投保人、被保險人、受益人的故意行為；
（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打鬥、被襲擊或被謀殺；
（三）被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；
（四）被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故；
（五）被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；
（六）被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；
（七）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。
第五條 被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險人也不承擔給付保險金責任：
（一）戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；
（二）被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；
（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；
（四）被保險人酒後駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；
（五）被保險人患有愛滋病（aids）或感染愛滋病病毒（hiv）期間；
（六）被保險人從事潛水、跳傘、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。
保險金額
第六條 保險金額由投保人、保險人雙方約定，並在保險單中載明。本保險契約最低保險金額為3000元，保險金額一經確定，中途不得變更。
保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。
保險期間
第七條 除另有約定外，保險期間為一年，以保險單載明的起訖時間為準。
保險費
第八條 保險費按年度計算。投保人應在訂立契約時一次交清保險費。
投保人義務
第九條 投保人應如實填寫投保單並回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。
投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務的，保險人有權解除本保險契約，且不退還保險費。對於本保險契約解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任。
投保人因過失未履行如實告知義務並且足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本保險契約；因過失未履行如實告知義務，對保險事故發生有嚴重影響的並在本保險契約解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金責任，僅按約定退還未滿期淨保險費。
第十條 投保人應在訂立契約時或按雙方約定交付保險費。保險費交付前發生的保險事故，保險人不承擔保險金給付責任。
第十一條 投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險契約所載的最後住所或通訊地址傳送的有關通知，均視為已傳送給投保人。
保險金的申請與給付
第十二條 發生本保險契約保險責任範圍內的事故後，投保人、被保險人或受益人應於知道保險事故發生之日起5日內通知保險人。
投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使保險人因此而增加的勘查、調查等費用，應由被保險人承擔。
投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定時，應承擔相應的責任。