意外保險申請書 篇1
身故殘疾重大疾病其它
若是，請具體說明：
關係
□父母/子女□監護人
1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果；
4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；
5.本人所提供的全部個人資料，僅限於平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
意外保險申請書 篇2
旅行社旅客意外保險契約
甲方：
乙方：
為了保證旅遊者在旅遊期間的人身安全和經濟利益，促進旅遊事業的發展，甲乙雙方經友好協商，就甲方協辦乙方保險業務事項達成如下協定：
一、 保險對象
凡身體健康、能正常旅行參加國內團隊旅遊者以及隨團的旅行社導遊，領隊均可作為被保險人，由甲方向乙方投保。
二、 保險期間
本保險的保險期間，旅遊者自其在約定時間登上由旅行社安排的交通工具開始，直到該次旅行結束離開旅行社安排的交通工具為止。被保險人自行終止旅行社安排的旅遊行程，其保險期間至其終止旅遊行程時止。
三、 保險責任
按照《平安旅行意外保險條款》執行
四、 除外責任
按照《平安旅行意外保險條款》執行
五、 保險金額及保險費率
保險金額及保險費
單位：元
保險金額
保險期限及保險費
1——3天
4——8天
9——15天
16——30天
國內游10萬元
6元
10元
15元
20元
國內游20萬元
10元
20元
30元
40元
國內游40萬元
20元
40元
60元
80元
出入境游30萬元
15元
30元
45元
60元
國內一日游3.3萬元
2元
國內一日游6.6萬元
4元
項目
意外傷害
醫療費
國內游10萬元
9萬
1萬
國內游20萬元
18萬
2萬
國內游40萬元
37萬
3萬
出入境游30萬元
28萬
2萬
國內一日游3.3萬元
3萬
0.3萬
國內一日游6.6萬元
6萬
0.6萬
六、 賠付比例
按照《平安旅行意外保險條款》執行
七、 投保手續
甲方每組織一個旅遊團隊，應在出團前向乙方辦理投保手續，甲方將投保單傳真至乙方專用傳真機，乙方在收到甲方投保依據後，正常工作日應在當天出具承保確認書並回傳給甲方，休息日及節假日在乙方專用傳真機收到旅行社傳真時即自行確認，無須再發確認書。甲方派出導遊均可享受與該團遊客同等的保險金額。
八、 保險費的結算
保險費採取每月結算一次。乙方在每個月五號前（節假日順延）計前一月保險費並通知甲方，經核對無誤，甲方應在五個工作日內將款項劃給乙方。
九、 保險金的申請和給付
被保險人在保險期內發生本保險責任範圍內事故時，甲方應在事發後三天內通知乙方，原則上在10個工作日內提供有關索賠單證（包括當地公安部門證明、醫療證明、原因、地點等），積極協助乙方處理賠付，做好事故的核查工作，乙方在責任明確、資料齊全後，應在七個工作日內按條款給付保險金。
十、 本協定所稱“意外傷害”是指外來的、突然的、非疾病的，被保險人無法預料和不可抗拒的，使被保險人身體受到劇烈傷害的事件。
十一、 本協定一式兩份，自甲乙雙方簽字之日起生效，有效期一年。
十二、 對本協定未盡事宜，經雙方協商可隨時修改補充，並作為本協定組成部分。
甲方：乙方：
代表：代表：
日期：二00 年月日日期：二00 年月日
意外保險申請書 篇3
甲方：_________
乙方：_________
乙方是我國國內規模大、以旅遊涉外飯店為主體，依照國際標準為海內外客商提供高水準商務旅遊服務的大型現代化旅遊顧問公司，為了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方為乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外保險，經雙方協商，簽訂此協定。具體內容如下：
第一條 合作方式
乙方作為投保人為其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害保險條款》（中國保險監督管理委員會_________年_________月核准）。
優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。
第二條 承保方案
1.保額：RMB_________元（綜合）。（未成年被保險人的身故保額以中國保監會的規定為準）
2.保費：RMB_________元/份。
3.保險期間：1年。
4.每一被保險人限投一份本保險，超出部分，甲方不承擔保險責任。
5.在一個保險期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方為其繼續投保下一個年度本保險1份。
第三條 承保流程
1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送保險確認書。
2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單（附屬檔案1）列印稿及電子版各一份及保險確認書（附屬檔案2）和團體投保單，同時繳納保費。
3.甲方按照乙方提供的投保資料製作團體保險單及出具保險卡，交由乙方寄發被保險人。
4.每一期被保險人的起保日期相同，甲方於收齊投保資料和保費的次月1日起承擔保險責任。
5.被保險人出險後5日內，由被保險人或受益人通知甲方（24小時熱線電話_________），申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害保險條款》（附屬檔案3）。
第四條 保險確認書須由被保險人填寫並在被保險人簽字欄簽字（未成年人由法定監護人代為簽字）。
第五條 在本協定書簽字並蓋章生效後，如雙方的任何一方有終止本協定書的要求，應提前一個月書面通知對方，經雙方協商同意後終止。
第六條 如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的保險責任，引起的後果由乙方承擔。
第七條 本協定一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。
第八條 本協定自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。
第九條 本協定未盡事宜，以《_________人身意外傷害保險條款》為準。
甲方代表（簽章）：_____
乙方代表（簽章）：_____
_________年____月____日
_________年____月____日
附屬檔案一：被保險人人名清單
序號
姓名
身份證號
受益人
與被保險人關係
保險卡號
01
02
03
04
注意：
1. 本人名清單所填選項必須與被保險人有效身份證件記錄一致，如有差錯，＿＿將不負責理賠。
2. 受益人如不填視為法定繼承人。
附屬檔案二：保險確認單
尊敬的客戶：
為感謝您一直以來對＿＿酒店預訂網的信任和支持，我公司特別為您準備了為期＿年的免費交通意外保險，為您的出行提供無憂的保障計畫。"＿＿卡"是一種專為廣大旅遊出差人士而量身定做的低保費高保障的綜合人身意外保險產品，由＿＿承保。
請您詳細填寫以下表格，並於兩周內寄回我公司，我們將把＿＿卡傳送給您。
祝您平安，健康，快樂！
＿＿有限公司
會員姓名
身份證號
卡
號
通信地址
保險金額
A：汽車人身意外保障--保額：＿萬
B：火車，輪船人身意外保障--保額：＿萬
C：航空人身意外保障（包括國際、國內航班）-- 保額：＿萬
保險期間
＿年
身故受益人
□ 如不填視為法定繼承人
與被保險人關係
被保險人簽字
郵寄地址：
聯繫電話：
註：對上述保險責任的承擔以＿＿保險公司《＿＿人身意外傷害保險條款》（中國保險監督管理委員會＿年＿月核准）為準。
附屬檔案三：人身意外傷害保險條款（中國保險監督管理委員會20__年11月核准）
第一條 保險契約構成
本保險契約（以下簡稱本契約）由保險單和其他保險憑證及所附條款、投保單、與本契約有關的投保檔案、聲明、批註、附貼批單及其他書面協定構成。
第二條 保險責任
一、在保險期間內，保險人對被保險人遭遇的以下3類風險承擔保險責任：A類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的汽車，自進入汽車車廂起至抵達目的地走出汽車車廂止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；B類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的火車、輪船，自進入火車車廂或踏上輪船甲板起至抵達目的地走出火車車廂或離開輪船止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；C類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的民航班機，自踏入民航班機的艙門起至抵達目的地走出民航班機的艙門止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾。
二、被保險人在保險期間內遭遇以上3類風險的，保險人按下列規定給付保險金：