┃運輸路線 │自經到 │轉載地點 │┃
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┃要保險別：基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加險費率 ‰ ┃
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┃│投保單位簽章┃
┃│ 年 月 日┃
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運簡（ ）ｎｏ．
國內水路、鐵路貨物運輸保險憑證
本公司依照國內水路、鐵路貨物運輸保險款，對下列貨物名稱、金額等承保運輸險：
被保險人：投保人：
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┃貨票號碼 │貨物名稱│數量 │保險金額│費率‰│保險費│目的地┃
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┃ ││ ││ │ │ ┃
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┃ │運輸方式 ┃
┃ 本保險憑證承保基本險、綜合險├───────────────┨
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┃ ├───────────────┨
┃ │聯運（火車、汽車、船舶、飛機）┃
┃ │ ┃
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如遇出險，請憑本憑證及有關單證向當地保險公司聯繫。
××保險公司
年月日