編號：ｎｏ＿＿＿＿＿
甲方（投保人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：××人壽保險公司營業部行銷部
為了方便客戶，長期向客戶提供人壽保險的服務，甲、乙雙方對首期、續期保費的收、付、結賬，經協商達成如下協定：
一、甲、乙雙方共同遵守保險契約及交費條款規定。乙方委託中國××銀行××市分行將保險費從甲方活期儲蓄存款賬戶劃至乙方銀行存款賬戶。甲方同意首期、續期保費由乙方提供正確數字後交中國××銀行××市分行代扣。
二、甲方在中國××銀行××市分行任一儲蓄所開立通存通兌活期儲蓄存摺，並向乙方提供正確的儲蓄賬號，若因賬號不正確而引起的各種爭議，由甲方承擔責任。甲方保證此賬號有足夠的款項支付應交保險費，賬戶內若無足夠餘額支付費用而引起的責任，概由甲方承擔。甲方因故結清扣款賬戶，應重新開立賬戶，並及時到乙方備案。
三、甲方同意中國××銀行××市分行以無折支取方式轉賬，支付款項並不別給憑證，由乙方按期發給款項收訖通知。
四、甲方對轉賬付出的款項持疑、異時，應向乙方查詢處理。
五、首期保險費甲方應在與乙方業務員簽訂本契約當日存入賬戶中。若因賬戶中存款餘額不足而使保險契約不能成立，由此引起的責任概由甲方承擔，且本契約同一個月以後自動解除。
六、續期轉賬時間以甲、乙雙方在首期交費時所約定的交費時間為準，乙方認真受理，如收費有誤，在下次收費中調整。
七、若因申請變更下表中事項，應填寫變更申請書，經公司同意後重新簽訂契約，並從即日起執行。
八、本契約只適用於個人交費，自甲方簽字之日起生效。
九、甲方簽字人必須是存款賬戶戶名人，戶名人必須是投保人，一個賬戶可支付多個被保險人的多項費用。甲方所開存款賬戶必須是密碼賬戶。
十、本契約一式四份，甲方持一份，乙方持三份。
註：請您仔細閱讀本契約書背面的“補充說明”後再交費。
┏━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓
┃甲方（投保人）姓名│ │甲方（投保人）│ ┃
┃ │ │身份證號 │ ┃
┠────┬────┴─────┼───────┼┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬─┬┨
┃轉賬時間│ 月 日的每 對應日│甲方人民幣儲蓄││││- │││││││ *│┃
┃││賬號 ││││ │││││││ │┃
┠────┴───┬──────┴───────┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴─┴┨
┃甲方人民幣開戶行│中國××銀行××市分行區儲蓄所 ┃
┠──┬─────┴──────┬────────────┬────────┨
┃乙方│××人壽保險公司營業│乙方人民幣開戶行│┃
┃│部行銷部││┃
┠──┴──────┬─────┼────┬───────┴────────┨
┃乙方人民幣賬號│ │查詢部門│××人壽保險公司營業部行銷部┃
┠──────┬──┴─────┴────┴─┬───┬──────────┨
┃合計保費│人民幣（大寫）│小寫 │┃
┠──────┼─────────┬────┬┼┬┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨
┃查詢電話│ │保單號碼││││││││││││││││┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┛
甲方＿＿＿＿＿＿＿＿（簽字）乙方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽章）
＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日業務員姓名＿＿＿＿＿業務員號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所屬＿＿＿＿＿＿＿＿＿區＿＿＿＿＿＿＿＿＿部＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿組
聯繫電話（尋呼）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
補充說明
一、若投保人系首期交費，則本契約所列的合計保費為預收首期保險費，並不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式簽發保險單為準。被保險人知道或應當知道需體檢或加費而未完成相應義務時，本公司有權不予承保。
二、若投保人系首期交費，自銀行實際扣款之日起，本公司免費為投保單中的被保險人提供定期意外傷害死亡保險。保險金額二萬元整。保險期間自銀行實際扣款之日起，至下列三項事件中最先發生之日時止：（１）本公司簽發主險保單之日。（２）自銀行實際扣款之日起第三十日。（３）本公司拒絕投保人的投保申請，且投保人簽收退還的保險費時止。在本保險期間內，本公司不負其他保險責任。若投保人所填寫的投保單有重大不實告知，本公司不承擔本保險責任。受益人為投保單中列明的受益人。
除外責任：由於下列原因之一導致被保險人身故，本公司不負保險責任。（１）被保險人的自殺或犯罪行為；（２）被保險人或其受益人的故意或詐欺行為；（３）戰爭、軍事行動；（４）被保險人發生在境外的行為；（５）被保險人參加各類體育競賽活動；（６）被保險人酗酒、鬥毆行為；（７）被保險人酒後駕駛或無執照駕駛。
三、若本公司接受投保申請，公司將開具正式保險費收據；若投保申請不被接受或在冷靜期內投保要求撤消保單，本公司將預收首期保險費無息返還投保人。
四、投保人自交費起一個月內未收到正式保險費收據、有關投保人事宜的通知或保險單，應及時與本公司聯繫。甲方若在續期交費日前，未向乙方提出解約申請，則視為甲方同意向乙方支付當期保險費。
五、本補充說明為《委託中國××銀行××市分行代扣保險費契約書》的組成部分，與契約書具有同等的法律效力。
為維護您的權益不受損害，並避免在投保後發生任何糾紛，本公司本著最大誠信的原則，明確告知上述事項。請您親筆簽字以示確實認知上述事項（由業務員或其他人代簽均屬無效），否則由此而引起的一切責任本公司概不負責。
本公司業務諮詢電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
公司地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
郵政編碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿