投保人＿＿＿＿ 編號：
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│││ │ │ 車輛損失險 │第三者│ │
│││ │ ││責任險│ │
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費│保險費│基本保│固定保│ │
│││ │ │金額│率│ │險 費│險 費│ │
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│││ │ ││ │ │ │ │ │
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│總保險金額：人民幣 │地 址： │
├────────────────────┤電 話： │
│保險費總額：人民幣 │聯繫人： │
├────────────────────┤開戶銀行：│
│自 年 月 日時起 │帳 號： │
│保險期限： 個月│ │
│至 年 月 日二十四時止│ │
├────────────────────┤ │
│備註：(1)(務請註明保額來源及計算方式│單位簽章：│
│)： │經辦人： │
│ (2) │ 年 月 日 │
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