中國人民保險公司_______________分公司
本投保單由投保人如實和儘可能詳盡地填寫並簽字後作為向本公司投保建築、安裝工程險的依據。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前不發生保險效力。
投保人：____________ 地址：____________________
聯繫人：____________ 電話：____________________
工程關係方
名稱和地址
是否被保險人
所有人
承包人及其承包能力（級、類）
轉包人及其承包能力（級、類）
其它關係方
工程名稱和地址
工 程 期 限
首批被保險項目運至工地日期
年 月 日
建築、安裝工程期限
自 年 月 日
至 年 月 日
保險項目和保險金額
保險項目
保險金額
費率‰
免賠額
特別約定
（1）建築安裝工程（包括永久和臨時工程及物料）
（2）安裝工程項目
（3）場地清理費
（4）被保險人在工地上的其它財產（列明名稱）
（5）建築、安裝用機器、設備及裝置（另附清單）
保險金額合計人民幣
保險費：人民幣
工 程 詳 細 情 況
體積：長、寬、高、層數、地下室層數
基礎施工方法，挖掘深度
主體工程施工方法
工地及附近自然條件情況
地形特點
地質及底土條件
地下水水位
最近的河、湖、海的名稱、距離和以往最高、一般和最低水位
以往最大降雨量紀錄
以往遭受自然災害紀錄
請隨同本投保單提供下列檔案：
（1） 工程契約
（2） 承包金額明細表
（3） 工程設計書
（4） 工程進度表
（5） 工地地質報告
（6） 工地略圖
（7） 承包人的施工承包許可證
（8） 轉包人的施工承包許可證
保險單號碼：
簽發日期限 簽章：
投保單位簽章：
年 月 日