保險民事起訴狀 篇1
原告：_________________馬__________，男，漢族，197_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州區__________鄉__________村__________組1號,代理律師電話：_________________
被告：_________________法定代表人：______________，任該公司總經理職務
被告：_________________項__________，男，漢族，195_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州區__________鎮__________村__________組73號
訴訟請求：_________________
一、依法判令第一被告立即支付原告保險金117940.9元;
二、依法判令第二被告在第一被告應付給原告117940.9元的保險金免賠或不賠的部分向原告支付賠償金;
三、依法判令兩被告承擔本案訴訟費。
事實與理由：_________________
年__________月__________日原告同第一被告簽訂了機動車保險契約壹份，約定原告將自有的皖P_____________(發動機號碼為：_________________A4_____________51)__________牌小型轎車交由第一被告承保。機動車損失保險額為53900元、第三者責任險為20萬且不計免賠。保險期間自_____年______月______日0時起至_____年______月______日24時，原告於當日向第一被告全額支付了保險費。
_____年______月______日18時30分，原告駕駛該車沿縣道003線由狸橋方向往宣城市區方向行駛，當車行至14km+500m處，與前方右側岔路第二被告_______________駕駛的永久牌腳踏車自右向左橫過道路過程中，避讓不及發生碰擦，造成第二被告_______________受傷，兩車不同程度受損的交通事故。該起事故經宣城交警__________大隊認定原告負該起事故的主要責任，第二被告_______________負該起事故的次要責任。事故發生後，第二被告_______________被送至宣城__________醫院接受治療，期間原告共支付醫療費合計114440.9元，原告因該起事故支付施救費200元，檢測費100元，車輛維修費3200元。事故發生後原告向第一被告報告了保險事故，第一被告到現場進行了勘察，但直至今日不向原告理賠。
原告認為：_________________依照原告同第一被告所訂立的保險契約，該車在保險期間發生交通事故理應由第一被告予以賠付。依照保險法的規定原告已經支付了相關醫療費用給第二被告，且相關車輛損失已經實際發生，第一被告理應將保險金支付給原告。第二被告對本起事故發生亦具有一定的過錯，理應擔負起相應的責任。
綜上，為維護原告合法權益，特具狀至貴院，懇請貴院能依法支持原告訴訟請求。
此致
宣城市宣州區人民法院
具狀人：______________
_____年______月______日
保險民事起訴狀 篇2
原告：_____，女，漢族，某年某月某日生，住某市某區某路某號某房，電話：_____
被告：_____，男，漢族，某年某月某日生，住某市某區某路某號某房，電話：_____
訴訟請求
一、判決原告與被告離婚;
二、婚生兒子_____由原告撫養，被告一次性支付撫養費 萬元給原告(從 年 月起至 年 月止，按每月 元計);
三、某市某區某路某號某房所有權歸原告所有，其他財產依法分割(見清單)。
事實和理由
______________________________
此致
_____市_____區人民法院
具狀人：_____
年 月 日
(整理)
保險民事起訴狀 篇3
原告：潘，女，XX年XX月XX日出生，民族：漢族，地址：廣東省，
身份證號碼：，聯繫電話：。
法定代理人：陳，女，XX年XX月XX日出生，是原告母親。
被告：潘，男，XX年XX月XX日出生，民族：漢族，地址：廣東省深圳市
福田區，身份證號碼：，聯繫電話：。
訴訟請求：
1、判決被告支付XX年XX月至XX年XX月的撫養費X元；
2、本案訴訟費由被告共同承擔。
事實與理由：
原告母親與被告於XX年X月X日結婚，XX年X月X日生育原告，XX年X月X日經法院判決離婚，原告由母親撫養，被告每月支付撫養費XX元，但被告支付撫養費到XX年XX月，至今已經X年X月沒有支付撫養費，令原告與母親生活出現困難，原告母親多次要求被告支付撫養費無果，遂訴至法院，請求法院準許原告的訴訟請求。
此致
洪山區人民法院
起訴人：
XX年X月X日
注意：
1、請按自己的實際情況填寫。
2、撫養費糾紛以小孩為原告，變更撫養關係糾紛父/母為原告。
保險民事起訴狀 篇4
反訴人(一審本訴被告)：______________，男，漢族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____號_____棟_____單元_____號。
被反訴人(一審本訴原告)：______________，男，漢族，______________年______________月______________日出生，______________人。
第三人：______________，女，漢族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____號_____棟_____單元__________號。
反訴請求
1、請求判令被反訴人退還不當得利________________元整及利息(利率按銀行同期貸款利率自反訴人提起反訴之日至退還全部本金之日止;
2、判令被反訴人就應當退還的不當得利之債中的________________元與本訴之債________________元借款予以抵消;
3、判令被反訴人承擔本案發生的全部訴訟費用。
事實與理由
被反訴人_______________以______________年_____月__________日從反訴人處騙取的________________元借條為據，要求反訴人償還其所謂的借款，並發生訟爭。事件發生後，反訴人通過與其母親，即本案第三人交談，方知被反訴人採取欺騙手段，謊稱與第三人合作投資購買商品房為由，並多次向第三人索要購買商品房的投資費用，第三人在聽信被反訴人的情況下，從其管理的反訴人銀行卡賬戶上進行資金的劃轉，期間分別於______________年_____月_____日、______________年_____月__________日兩次劃款人民幣________________元、________________元至被反訴人名下，______________年______________月______________日從被反訴人賬戶轉回至反訴人銀行卡賬戶________________元，進出抵消總計畫出款項________________元至被反訴人名下。第三人從事上述行為時均未告知反訴人，直至本案本訴發生後，反訴人才知道本案的全部真相。
此致
______________法院
申請人：______________
______________年______________月______________日
保險民事起訴狀 篇5
原告：
職位：
住址：
聯繫方式：
被告：
職位：
住址：
聯繫方式：
訴訟請求：
1、請判令原、被告離婚。
2、婚生女兒（或兒子）由原告撫養，由被告支付撫養費。
3、共同財產依法分割，共同債務依法承擔（具體見清單）。
事實與理由：
原、被告在_______年經人介紹認識，______年____月____日在_______人民政府辦理結婚登記手續，______年____月____日生一女兒（或兒子），取名_______ ，現在_______讀書。
婚後，原、被告感情尚好，共同生活一段時間後，被告醜陋脾氣暴露無遺，每次酗酒後就動手毆打原告。在原告懷孕____個月時，原告去叫被告回家，被告不顧原告有孕在身，動手毆打告，還用甘蔗刀嚇原告。
______年____月____日，被告又乘酒興毆打原告，還用菜刀背敲打原告頭部，至今原告頭部常常疼痛。______年____月____日，被告跑到原告上班處叫原告回家，遭原告拒絕，被告就把原告拉到本市人民路上毆打，致使原告多處皮血腫，軟組織挫傷。
原告認為：被告的種種惡劣行徑嚴重傷害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，沒有和好的可能。今原告為解除痛苦，特根據《民法典》第32條之規定，向貴院起訴，請依法判如訴請，不勝感激。
此致
__________人民法院
起訴人：___________
_______年____月_____日
後附：
起訴狀副本____份
證據材料副本____份
保險民事起訴狀 篇6
原告：_________________李__________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住_________________，電話：______________。
被告：_________________張__________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住_________________，電話：______________。
訴訟請求：_________________
1、請求法院判令被告立即為原告辦理房屋所有權證;
2、請求法院判令被告支付逾期辦理房屋所有權證的違約金;
3、請求法院判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：_________________
原、被告雙方於__________年__________月__________日簽訂《商品房買賣契約》，契約約定被告應當於__________年__________月__________日之前為原告辦理房屋所有權證。然而直到__________年__________月__________日過後六個月，被告仍然未為原告辦理房屋所有權證。經原告多次催告，被告仍以各種理由推脫其責任，被告的行為嚴重損害的了原告的利益。
為此，原告為維護自身合法利益，特向人民法院提起訴訟，望貴院支持原告的訴訟請求。
此致
__________人民法院
具狀人：_________________
____ 年 ____ 月 ____ 日
以上就是撤銷勞動裁決書的起訴狀範文
保險民事起訴狀 篇7
原告：_________________姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。
法定代理人：_________________姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。
被告：_________________(同上)
訴訟請求：_________________
1、要求與被告離婚。
2、兒子(女兒)隨原告(被告)生活，被告(原告)每月支付撫育費元。
3、財產依法分割(見清單)。
4、_____________房子(產權或使用權)歸原告(被告)所有，原告(被告)一次性補償被告(原告)元。
5、訴訟費由承擔。
事實與理由：_________________
原告與被告於年月經人介紹(自行)相識，年月登記結婚，年月生育一子(女)姓名。----------(結婚前後感情如何、現為何要求離婚)。
主要證據：_________________
結婚證、身份證、房屋產權證或公房租賃憑證(複印件)、財產清單等。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
保險民事起訴狀 篇8
原告：_________________成都市某某機械製造有限公司，住所地：_________________溫江區山路;法定代表人：_________________趙某，聯繫電話：_________________132。
被告：_________________李，男，漢族，1972年**月**日出生;住成都市溫江區路2-4號;聯繫電話：_________________
訴訟請求：_________________
一、請求判決原告無需支付被告各項工傷待遇*元;
二、本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________
20__年4月，被告於入職原告處從事鑽工工種。20__年2月7日，被告在上班時被鑽機砸傷右拇指，原告積極給予被告及時有效的治療。
20__年4月，被告傷情經司法鑑定為10級傷殘。
20__年5月11日，被告及其委託律師張某經與原告平等、自願協商，就被告工傷賠償事宜簽訂《工傷賠償調解協定》(工傷賠償私了協定,筆者加)書面確認被告為工傷10級傷殘，並同時規定：_________________
1、原告一次性賠償被告工傷醫療費用、失業救濟金、傷殘賠償費等各項傷殘賠償費用總計10000元;
2、從達成協定之日起，原、被告雙方解除勞動關係;
3、協定履行後，被告不得再以此為由向相關部門申請仲裁或起訴;本協定由雙方自願達成，絕不反悔。
上述協定(工傷賠償私了協定,筆者加)簽署當日，原告就依約支付被告工傷賠償款及司法鑑定費用總計10600元。第二天，原告又給被告報銷醫療費用842元。至此，雙方嚴格按照協定約定履行完各自義務。根據協定約定，被告不得再以任何理由申請仲裁或起訴，但成都市市沙坪壩區勞動爭議仲裁委員會成溫勞仲案字[20__]第1100號《仲裁裁決書》卻裁決原告還需支付被告20138.5元，自然無法成立。
被告受傷後，就傷殘補償問題與原告在自願協商的基礎上達成協定(工傷賠償私了協定,筆者加)，屬雙方真實意思的表示。儘管被告此時沒有做工傷認定和勞動能力鑑定，但雙方協商的過程有其委託的代理律師參與，且被告傷情已經司法鑑定，雙方亦一致確認為工傷10級，更何況雙方協定也列明了工傷賠償項目。被告當然應當知道其應獲得的工傷賠償項目及標準。勞動者有權處分自己的私權利。而且這種處分行為是建立在被告充分知曉自己的權利內容的基礎上，即其明白無誤地知道自己享有哪些權利、實現這些權利後可以得到哪些現實利益的前提下簽訂的協定，顯然合法有效。協定(工傷賠償私了協定,筆者加)約定了被告不得再就此事主張相關權利，足以認定被告已放棄了要求足額賠償的權利，不應就同一事項再向勞動爭議仲裁部門申請仲裁。因此，仲裁委應依法駁回被告的仲裁請求。
綜上所述，渝沙勞仲案字[20__]第1100號《仲裁裁決書》認定事實不清，適用法律錯誤，特具狀貴院，請求依法公正判決，予以糾正!
此致
成都市溫江區人民法院
具狀人：_________________
20_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇9
原告：___________(填寫姓名)，______(性別)，______(民族)，_____年___月___日生，住__________________(經常居住地)，身份證號碼：_________________________
被告：___________(填寫姓名)，______(性別)，______(民族)，_____年___月___日生，住__________________(經常居住地)，身份證號碼：_________________________
1、訴訟請求
請求依法分割原、被告共同財產__________計程車的出賣款總計__________元。
2、事實與理由
本案原、被告雙方於__________年_____月_____日結婚，在婚姻關係存續期間共同購買_______________計程車從事經營活動。後感情不和準備協定離婚，因原、被告雙方均願意保留該車的所有權，故在離婚時未能就該車的分割達成一致意見，當時該車由被告占有使用。原、被告於__________年_____月_____日離婚後，原告多次找被告協商解決此事，但被告不予理睬並拒絕提供該車的下落。原告對此產生懷疑經多方了解，才得知被告在離婚的前一天就私下變賣了該車。根據我國《民法典》第一千零九十二條：離婚時，一方隱藏、轉移、變賣、毀損夫妻共同財產，或偽造債務企圖侵占另一方財產的，分割夫妻共同財產時，對隱藏、轉移、變賣、毀損夫妻共同財產或偽造債務的一方，可以少分或不分。離婚後，另一方發現有上述行為的，可以向人民法院提起訴訟，請求再次分割夫妻共同財產。依據上述規定，原告認為其依法有權請求分割共有財產遼GT計程車出賣款。故訴於貴院，請支持訴求。
此致
__________市__________區人民法院
起訴人：____________________
__________年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇10
原告：
身份證號：
住址：
電話：
被告：
身份證號：
住址：
電話：
訴訟請求：
1、判令被告停止侵權，立即搬出原告所有的房屋——_______市_______村___棟___號房；
2、判令被告支付離婚生效之日______年___月___日起至被告搬出上述房屋之日止的租金（根據_________房屋租賃指導租金標準，暫計至______年___月___日為人民幣______元，應計至被告實際搬出之日為止）；
3、判令被告承擔本案全部訴訟費用。
事實和理由：
原告於______年___月___日與______簽訂《_______市安居房買賣契約》，購買_______市_______村___棟___號房（簡稱“該房”），購房契約於______年___月___日經_________人民政府住房制度改革辦公室批覆生效，原告於______年___月___日、______年___月___日、______年___月___日以自有資金分三次付清全部房款，並於______年___月___日獲得房產證。
______年___月，原告與被告相識，並於______年___月___日登記結婚，婚後共同居住在該房內。後因雙方感情不和，原告於______年___月搬離該房，並於______年___月___日向_________區人民法院提起離婚訴訟，經審理，_________中級人民法院於______年___月___日終審判決原告與被告離婚，離婚判決書於______年___月___日生效。判決生效後，原告多次要求被告搬出該房，但被告無視原告的請求，一直居住在該房內，其行為已構成侵權。
因此，原告特向貴院起訴，懇請貴院判如所請。
此致
_________區人民法院
具狀人：__________
______年___月___日
保險民事起訴狀 篇11
原告__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________
被告__________，女，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________
案由：_________________離婚
訴訟請求：_________________1.要求與被告離婚;
2.由原告撫養兒子劉_____;
3.分割夫妻共同財產約__________元，其中__________元歸我所有。
4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。
事實和理由：_________________原告與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，生育兒子劉_____。由於婚前我對被告了解不夠，草率地與其結婚。本人與之性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關係名存實亡。另夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約*元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚並由我撫養兒子_____，另分割夫妻共同財產*元中的*元歸我所有。
此致
_____________人民法院
起訴人：______________
_______________年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇12
原告：_________________，男，漢族，生於1969年2月4日，住，身份證號碼。
被告：_________________，男，漢族，生於1964年1月2日，住，身份證號碼。
請求事項：_________________
1、請求判令被告向原告償還支付借款本金人民幣60萬￥600,000.00元;
2、請求判令被告向原告支付利息￥90,000.00人民幣7.25萬元(其中：_________________以人民幣50萬￥500,000.00元為基數，按月息3%計算自20__年9月7日起暫計至20__年12月6日，以人民幣10萬￥100,000.00元為基數，按月息2.5%計算自20__年89月67日起暫計至20__年12月56日，要求計至實際清償之日止。)
3、請求判令被告向原告支付違約金人民幣10萬￥1,000,000.00元
4、請求判令本案訴訟費全部由被告承擔。
事實與理由：_________________
在20__年1月7日，原告與被告簽訂了一份《借款協定》，協定約定：_________________被告向原告借款人民幣50萬￥500,000.00元，借款期限為期兩年，借款期滿，被告保證返還借款，否則(20__年1月7日至20__年1月6日)，願意支付人民幣50萬元的違約金同時還約定了違約金為￥500,000.00元，同時雙方還口頭約定，利息按月息3%計算。另外逾期每天按0.3%計算加收違約金。同日契約簽訂當日，原告向被告支付了借款￥500,000.00元。在20__年1月6日，原告在原《借款協定》上確認：_________________以上借款按月息3%計算，在20__年9月6日前利息已付清，至今(20__年1月6日)已欠利息為￥60,000.00元。
在20__年8月6日，被告又向原告借款並同時簽訂了一份《借款協定》，協定約定：_________________被告向原告借款￥400,000.00元，借款期限為半年(20__年8月6日至20__年2月5日)，同時還約定了違約金為￥500,000.00元，另外逾期每天按0.3%計算加收違約金。契約簽訂當日，原告向被告支付了借款￥400,000.00元，同時被告在收到借款後向原告出具了一份收據：_________________已收到原告匯來￥400,000.00元。在20__年1月5日，原告在原《借款協定》上確認：_________________以上借款按月息2.5%計算，在20__年8月30日歸還借款￥300,000.00元。至今(20__年1月5日)已欠利息為￥12,500.00元。
現借款協定約定的期限已屆滿，原告多次要求還款並承擔違約責任，未果。為此，特向貴院提起訴訟，以維護原告的合法權益。
此致
*人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇13
原告：_________________梁__________，女，漢族，1973年_____月_____日生，身份證號碼：______________________________，住：_________________海南省__________縣__________鎮縣陶瓷廠，聯繫電話：_________________1591420_____________;
被告：_________________孫__________，男，漢族，1971年_____月_____日生，身份證號碼：______________________________，戶籍住址：_________________廣州市__________區__________街__________里__________號_______________房，現住址：_________________越秀區東風西_____號_____房，聯繫電話：_________________1354348_____________;
訴訟請求
一、請求依法判決原、被告間的非婚生女兒(20__年8月23日生)由原告撫養，被告每月10日前向原告支付撫養費￥3，000元至女兒年滿18周歲止;
二、請求依法判決被告承擔本案全部訴訟費用。
事實和理由
原告梁__________於20__年5月通過網路與被告孫__________認識交往，當時被告自稱未婚且想找一個女朋友結婚，全盤隱瞞著已婚的真實情況與原告交往。在二人交往的過程中，原告曾經多次提出和被告結婚的要求，但被告均以自己父母和親弟弟都在加拿大，如果要與原告在廣州結婚就沒有主婚人為理由推託。原告對此深信不疑，不再過問此事。直到20__年1月原告發現自己懷孕一個月，被告知道後表現得很高興，於是原告再一次催促被告與之登記註冊結婚。被告則說要和父母商量，直至被告懷孕5個月的時候，被告在原告的一再追問下，才不得不說出自己其實早已有家室。這一突如其來的事實讓原告感到睛天霹靂，遂多番與被告吵鬧要求其出錢讓其去醫院把孩子拿掉，但被告執意要原告生下小孩。直至20__年8月23日原告在被告的陪同下到廣州市中山三院生下一女，原告入院生產一切費用均是被告支付的。原告出院當天，由於原告所生女兒黃疸偏高需要住院觀察，被告藉口方便其照顧女兒要轉院到其單位附近醫院住院，將其與原告的女兒抱走。之後原告再也無法見上女兒一面。20__年5月4日原告到被告所在公司即廣州__________實業總公司(位於：_________________黃埔大道西__________號__________大廈_____樓)尋找被告要求看望，被告趁原告不注意的時候把原告推開跑掉了，原告仍然無法見到其女。由於原告思女心切，無奈之下前往被告住處找尋被告及其女兒，在被告所住小區樓下保全處了解到被告的妻子是不能生育的。後來原告去被告的父母住處要個說法，被告及其妻子在電話里威脅原告說：_________________要讓原告生不如死，無論花多少錢都要找人把原告找出來搞死!
綜上所述，被告欺瞞原告已婚事實與其生下一女並抱走原告女兒的惡劣行徑，不僅狠狠的傷害原告的感情，嚴重影響原告將來的婚姻生活，更使原告倍嘗骨肉分離之錐心刺痛!請求人民法院依法支持原告全部訴訟請求，維護原告合法權益!
此致
廣州市越秀區人民法院
具狀人：______________
_____________年__________月__________日
保險民事起訴狀 篇14
你好!二婚的離婚起訴狀如下：_________________
原告某某，女，__________年_____月_____日出生，漢族，職工，住__________市_______________路_______________號。電話：______________
被告某某，男，__________年_____月_____日出生，漢族，職工，住__________市_______________路_______________號。電話：______________
訴訟請求
1、請判令原、被告離婚。
2、婚生女兒由原告撫養，由被告支付撫養費。
3、共同財產依法分割，共同債務依法承擔(具體見清單)。離婚起訴書。
事實與理由
(將期間的事由寫明白)
證據及證據來源
1、身份證複印件。
2、結婚證複印件。
3、房產證複印件。
4、財產及債務清單各一份
此致
_______________人民法院
附：_________________本訴狀副本一份
起訴人：_________________某某
___ 年 ___ 月 ___ 日
保險民事起訴狀 篇15
原告：________，性別：_____，年齡：______，_______學校學生，地址：___________________。法定代理人：_________，性別：_____，年齡：______，_______公司職員，地址：___________________。（系原告母親）被告：_________，性別：_____，年齡：______，_______公司職員，地址：___________________。（系原告父親）風險提示：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的範圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的後果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但並不等於在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利於法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。 訴訟請求
1、請求判決被告支付撫養費__________元整（暫算至起訴時止）。
2、請求判決被告每月增加撫養費為_________元；
3、本案訴訟費由被告承擔。風險提示：
訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關係，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，並援引有關法律條款和政策規定。 事實與理由原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在____市__________民政局協定離婚。根據離婚協定書的約定，女兒_________由_________撫養，被告_________每月給付撫養費_______元，在每月5號前付清，直至付到原告18周歲為止。協定簽訂後，被告卻沒有支付過女兒的撫養費，截止原告起訴前，被告欠原告撫養費共__________元整。原告今年已經______周歲了，已經上________年級。明年就需要上國中。生活和學習的各項費用都大幅增加，再加上物價上漲通貨膨脹等因素，按離婚協定的約定，被告每月支付的_______元月已經遠遠不夠原告生活和學習。為了能給孩子更好的教育和生活條件，故特請被告增加撫養費為每月_______元（按照最高人民法院相關司法解釋，撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十）。按照被告的工資收入情況，被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來，請依法支持原告的訴訟請求。此致_________人民法院起訴人：______________法定代理人：________年____月____日風險提示：
提起民事訴訟的原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據等等。
注意，列書證，要附上原件或複製件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、並應註明材料的出處；列舉物證，要寫明什麼樣的物品，在什麼地方由誰保存著；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什麼問題等。
另外，證據和證據來源，雖然法律規定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，儘可能在法律許可的範圍內保留自己的殺手鐧，在庭審辯論中占據主動。
保險民事起訴狀 篇16
原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求
1、依法分割被繼承人_______________的遺產;
2、依法判令被告承擔本案的所有訴訟費用。
事實和理由
被繼承人_______________於_____年_____月_____日死亡，原告系被繼承人的.被繼承人死後留有一套位於_______________的房產(以下簡稱該房)。
被繼承人相繼去世，該房依法應由原告和被告繼承，又因一直未對該房進行分割，該房依法應屬原告和被告共同共有。但被告卻想將該房據為己有並私自出租，嚴重侵犯了原告的合法權益。
現原告與被告就該房分割一事產生糾紛，故依法訴至貴院，請求貴院依法支持兩原告的訴訟請求，保護兩原告的合法權益。
此致
_______________人民法院
具狀人
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇17
原告：_______________，住所地：_____________________
法定代表人：______________
被告：_______________，住所地：_____________________
法定代表人：______________
請求事項：
1、請求判決被告立即支付下欠原告的貨款總計__________元，違約金______元。
2、本案的訴訟費由被告承擔。
事實和理由：
原告和被告於_________年_________月_________日簽訂了《________購銷契約》。雙方在每份契約中都約定了?__________的數量、單價、契約履行方式及貨款支付方式和期限，同時還約定了違約金。契約簽訂後，原告嚴格依據契約向被告履行了供貨等義務，契約?履行完畢後，經雙方結算，______購銷契約實際總貨款是_________元，被告欠下貨款_________元。自雙方結算後，原告又多次要求被告?按契約約定立即支付貨款，被告推脫不予支付，事實上已經構成違約，依契約約定被告應當承擔違約責任，按契約總價款的______%（最高不超過契約總價款?的30%）向原告支付違約金__________元。
此致
____________人民法院
起訴人：_________________
_______年_______月______日
附：
起訴狀副本____份；
證據材料副本____份。
保險民事起訴狀 篇18
原告：_________________市__________公司
住所地：_________________市__________路_____號
法定代表人：_________________，系該公司經理
電話：________________
被告：_________________公司
住所地：_________________市__________路_____號
法定代表人：______________，系該公司經理。
電話：________________
訴訟請求
1、依法解除契約，被告返還原告價款100000元;
2、判令被告依法賠償給原告造成的經濟損失__________元。
3、訴訟費用由被告承擔。
事實和理由
原、被告於20__________年訂立契約，約定原告訂購被告桌椅等辦公用品。簽訂契約後原告預先支付價款100000元，但被告一直未履行契約，致使原告不能按時使用，給原告造成了很大的損失。為維護原告的合法權益，特訴至貴院，請求依法解除契約，判決被告返還價款，並賠償原告的經濟損失。
此致
__________人民法院
具狀人：_________________市__________公司
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇19
原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求：
1、請求判令被告將原告的林地歸還給原告;
2、請求判令被告賠償侵占原告林地給原告造成的損失_____________。
3、請求判令本案訴訟費由被告承擔。
事實和理由：
根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。
此致
_____________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇20
原告：________，女，____族，________年____月____日出生。地址：______________，聯繫電話：________________。被告
一：________，女，____族，________年____月____日出生。地址：______________，聯繫電話：________________。被告
二：________，女，____族，________年____月____日出生。地址：______________，聯繫電話：________________。訴訟請求：風險提示：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的範圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的後果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但並不等於在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利於法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。
一、 請求判決原告和兩被告共同繼承被繼承人____________遺產（總價約______萬元）。
二、 請求判決被繼承人____________遺產中不動產的____分之___歸原告繼承所有。
三、 本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：風險提示：
訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關係，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，並援引有關法律條款和政策規定。 被繼承人____________於________年____月____日出生，於________年____月____日因____死亡。原告是被繼承人的__________（關係）。被告一_______是被繼承人的______，被告二____是被繼承人的_________。被繼承人並未留有遺囑，遺產清單為：不動產_____________，___________產權，現金以及其他遺產共約__________元。被繼承人死亡後，其不動產____________由被告______、_______，原告曾多次和被告_______協商被繼承人的遺產繼承事項，但是被告______、_______均以各種理由回絕原告分割被繼承人之遺產。被告______、_______占有不動產行為已經嚴重侵害了原告的合法繼承遺產的權益。故特向法院起訴，訴請法院公平分割遺產，維護原告的合法權益。此致______人民法院具狀人：________年____月____日風險提示：
提起民事訴訟的原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據等等。
注意，列書證，要附上原件或複製件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、並應註明材料的出處；列舉物證，要寫明什麼樣的物品，在什麼地方由誰保存著；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什麼問題等。
另外，證據和證據來源，雖然法律規定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，儘可能在法律許可的範圍內保留自己的殺手鐧，在庭審辯論中占據主動。
保險民事起訴狀 篇21
原告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。
被告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。
訴訟請求：_________________
1.判令原、被告婚生兒子/女兒_______________變更為由原告撫養;
2.判令被告每月支付小孩的撫養費_______________元。
事實與理由：_________________
為使小孩有一個健康、穩定的生活環境和良好的教育環境，為了小孩能身體和心理平衡健康成長，特請求變更小孩由原告撫養。望貴院依法判決並判如所請。
此致
__________人民法院
具狀人：_________________
年月日
保險民事起訴狀 篇22
原告:__________，男，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份證號碼:_______，聯繫電話:_________。
被告:__________，女，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份證號碼:_______，聯繫電話:_________。
訴訟請求:
一、請求依法判令原、被告離婚;
二、請求依法判令婚生女__________由原告撫養，被告每月支付撫養費__________元直至__________獨立生活為止;
三、請求依法分割夫妻共同財產;
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由:__________
原、被告於__________年_____月_____日在__________市__________區民政局登記結婚，於_____年_____月_____日生育一子/女__________。
(簡述原被告雙方認識經過、感情基礎、破裂的原因)
綜上，原被告感情已完全破裂，亦無和好的可能，故原告為維護自身合法權益，並考慮小孩的身心健康成長，根據《民法典》及《民事訴訟法》的相關規定，特此向貴院提起訴訟，望依法判如所請!
此致
__________市人民法院
具狀人:__________
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇23
原告：__________，性別：___，___族，生於___年__月___日，住址：_______________，身份證號碼_____________________。
被告：__________，性別：___，___族，生於___年__月___日，住址：_______________，身份證號碼_____________________。
訴訟請求：
1、請求判令被告向原告償還支付借款本金人民幣______元（大寫__________）；
2、請求判令被告向原告支付利息________人民幣______元（其中：以人民幣________元為基數，按月息__%計算自_____年___月____日起暫計至____年____月_____日，以人民幣______元為基數，按月息____%計算自____年____月____日起暫計至_____年___月___日，要求計至實際清償之日止。）
3、請求判令被告向原告支付違約金人民幣_________元(若契約中未約定，則無此項)
4、請求判令本案訴訟費全部由被告承擔。
事實與理由：
在____年___月___日，原告與被告簽訂了一份《借款協定》，協定約定：被告向原告借款人民幣_______元，借款期限為期___月，借款期滿，被告保證返還借款，否則（____年_____月_____日至____年___月____日），願支付人民幣____元的違約金（若有），借款利息按月息____%計算。另外逾期每天按____%計算加收違約金（若有）。契約簽訂當日，原告向被告支付了借款人民幣________元。在____年_____月____日，原告在原《借款協定》上確認：以上借款按月息___%計算，在____年___月___日前利息已付清，至今（____年___月____日）已欠利息_____元,利息加本金總額_______元。
現借款協定約定的期限已屆滿，原告多次催告未果。為此，特向貴院提起訴訟，以維護原告的合法權益。
此致
__________人民法院
具狀人：_______
________年___月___日
保險民事起訴狀 篇24
原告：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求：_________________
一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親ZZZ生活，被告每月支付原告撫養費500元，直到原告能獨立生活為止。
二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今後醫療費、教育費的一半。
三：_________________本案的訴訟費由被告承擔。
事實與理由
此致
_______________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇25
原告：________，性別：_____，年齡：______，_______學校學生，地址：___________________。
法定代理人：_________，性別：_____，年齡：______，_______公司職員，地址：___________________。（系原告母親）
被告：_________，性別：_____，年齡：______，_______公司職員，地址：___________________。（系原告父親）
訴訟請求
1、請求判決被告支付撫養費__________元整（暫算至起訴時止）。
2、請求判決被告每月增加撫養費為_________元；
3、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由
原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在深圳市__________民政局協定離婚。根據離婚協定書的約定，女兒_________由_________撫養，被告_________每月給付撫養費_______元，在每月5號前付清，直至付到原告18周歲為止。協定簽訂後，被告卻沒有支付過女兒的撫養費，截止原告起訴前，被告欠原告撫養費共__________元整。
原告今年已經______周歲了，已經上六年級。明年就需要上國中。生活和學習的各項費用都大幅增加，再加上物價上漲通貨膨脹等因素，按離婚協定的約定，被告每月支付的_______元月已經遠遠不夠原告生活和學習。為了能給孩子更好的教育和生活條件，故特請被告增加撫養費為每月_______元（按照最高人民法院相關司法解釋，撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十）。按照被告的工資收入情況，被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來，請依法支持原告的訴訟請求。
此致
_________人民法院
起訴人：______________
法定代理人：__________
________年____月____日
保險民事起訴狀 篇26
原告：______，性別：______，_____族， ____年___月____日生。
身份證號：____________， 住所地：____________，聯繫方式：________________。
被告： ____公司，住所地：____________________。
法定代表人：____________職務：_________ ，聯繫方式：________________。
訴訟請求：
1、判令被告立即退還居間服務費________元及_____元違約金。
2、本案訴訟費由被告負擔。
事實與理由：
被告_____公司與____________公司合作開發了_______項目，該項目於_______________(地址)推出、_______套_______(房型)、_______套_______(房型)供預售，____年____月____日，被告作為居間人與原告在__________售樓處簽署了一份《居間契約》(編號為____________)，被告承諾將促成原告在________套_______(房型)中能購買到______套。
原告於簽署契約現場即以________方式支付了契約約定的居間服務費____萬元。
___年___月___日，原告在______公司的安排下，參觀了____________樓盤，參加了________產品推廣活動，進行了選房，並與______公司確認___棟___層____室、___棟___層____室、___棟___層____室房源後，選定了___棟___層____室、___棟___層____室意向房源。
但此後不久經查，原告選定的房源均已被售予他人。
鑒於此情形，原告於_____年____月____日、____年____月____日分別通過____及____方式要求被告退還居間服務費。
直至原告起訴之日，被告仍未退款。
綜上所述，被告未履行居間契約中約定，即居間人應盡之義務，為違約行為，應承擔違約責任，退還契約內容約定的居間服務費______元及______元違約金。
為維護原告的合法權益，依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律規定，原告要求被告退還_______元居間服務費及支付_____元違約金，願貴院依法判決，支持原告訴訟請求。
_____人民法院
具狀人：_______ ____年____月____日
保險民事起訴狀 篇27
原告：__________________________，男，1961年12月__________日生，漢族，__________大學外語系教授，家庭住址是__________大學__________區__________。
被告：__________________________，女，1962年12月__________日生，漢族，__________大學新聞學院副教授，家庭住址是__________大學__________區__________。聯繫電話：_________________
法定代理人：________________吳_____，被告父親，70歲，文盲，現住__________縣__________鎮__________村，聯繫電話：_________________，郵編：_________________
案由：________________離婚糾紛
訴訟請求：________________
1、解除原告與被告之間的婚姻關係;
2、離婚後原告願意繼續請人照料被告，或者被告由其父母或兄長等家人照料;
3、女兒由原告撫養,撫養費由原告自行負擔;
4、共同財產依法分割。
事實與理由：________________
原告與被告於1986年1月6日結婚(補辦結婚證日期為1990年8月18日)。被告於20__年6月14日自縊而患有缺氧性腦病，且留有嚴重的後遺症，如智力障礙、語言不清、記憶力差、生活不能自理、大小便不知、需長期請人照料。
1、夫妻分居兩年，沒有夫妻生活。自妻子自縊以來我們一直分居，長期沒有夫妻生活，甚至連正常人的生活都沒有，生活苦不堪言。
2、妻子的自縊嚴重地影響了我的生活、身體和工作。過去兩年來，我不僅要承擔繁重的教學和科研工作，還要照料妻子，一年四季沒有休息日，尤其是節假日護工也要回家時更忙。妻子的自縊給我帶來了沉重的精神負擔，身體狀態也明顯變壞(如高血壓，反覆出現口腔潰瘍、前列腺炎、免疫力下降等)。搶救和治療也給我帶來了沉重的經濟負擔，各種費用先後花去了十餘萬元，檢查費用和藥費平均每月約為20__元.為了支付家庭每月的龐大藥費開支，我一直透支身體承擔更多的教學任務，這樣才勉強維持生活。我的科研工作因此受到了很大的影響，以前每年都有數項科研成果，但近兩年來因為妻子的原因沒有科研成果。
3、妻子的父親及家人的糾纏嚴重地干擾了我的生活和工作。妻子自縊以來，其父柳華山胡攪蠻纏，屢屢干擾我的生活和工作。自妻子20__年6月住院以來就開始耍賴，一直威脅要與我拚命。妻子出院後，他與妻弟和妻妹等人經常來我家、我父母家、妻子的工作單位新聞學院、我的工作單位外語系和學校辦公室無理吵鬧，提出不合理的要求，甚至數次在上班時阻止我去上課。妻子家人的行為嚴重地干擾了我的正常生活和工作。本來妻子自縊讓我就很難過，他們的所作所為更是雪上加霜。
基於上述原因，為使我能正常生活，安心教學和科研，我懇請法院解除我與妻子之間的婚姻關係。
此致
__________區人民法院
具狀人：________________馬__________(簽名)
20__年__________月__________日這就是一份民事起訴狀離婚分割財產範文
保險民事起訴狀 篇28
申請人：_________________
地址：_________________
聯繫電話：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
委託代理人：_________________
聯繫電話：_________________
被申請人：_________________
事實：_________________
複議請求：_________________
一、______________________________________________________
二、______________________________________________________
理由：_________________
附屬檔案：_________________
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇29
原告：______________，女，__________年__________月__________日出生，漢族，戶籍地西安市未央區__________村_______________號，現住__________區_______________9號樓，身份證號碼：_________________。電話：_________________
被告1：_________________李_____，男，_________年__________月__________日出生，漢族，__________村__________號，現住_______________街道_______________小區。身份證號碼：_________________.電話：_____________被告2：_________________李__________，男，_____之父，漢族，西安市未央區__________村_______________號戶主。現住_______________街道_______________小區。身份證號碼：_________________.電話：_____________
訴訟請求：_________________
1、請求人民法院依法確認並分割被告位於_______________小區65平方米安置性住房給原告一套;
2、請求判令被告依法返還已領取的原告所得20平米商鋪分紅40000元;
3、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由
原、被告於20__________年__________月__________日登記結婚。婚後，原告將戶口遷入西安市未央區_______________村_______________號，成為被告家庭成員。於20__________年__________月__________日生育一女取名李__________，後雙方於20__________年_____月__________日經未央區人民法院調解離婚。
在婚姻存續期間，__________村開始拆遷改造，以戶為單位簽訂安置協定，協定約定為產權調換的補償方式，實際測量拆遷面積為792.32平米，並依照此面積進行安置補償。同時依據《董家村城改安置方案》，產權調換方式應以在冊農業戶籍人口為依據，按照每人安置建築面積65平米住宅和20平方米住宅用於村民生產生活的補貼進行安置。原、被告在離婚時，已對過渡安置費進行了處理，但安置住房及其他財產因還未發放、涉及第三人等原因未予處理。20__年所有安置住房下來後，均在被告名下，本應屬於原告的65平米安置住宅也未分配。並且20__年至20__年5年間，其所在村組每年每人20平米商鋪分紅8000元總計40000元也均由被告領取。上述財產理應由原告享有，但被告拒絕返還。
綜上所述，原告作為被拆遷前被告方的家庭成員，依法擁有取得拆遷補償安置等相關權利。被告非法侵占原告的應得財產，已嚴重侵害原告的合法權益。故為維護自身的合法權益，特訴至貴院，望判如所請。
此致
人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇30
原告：________，性別：________，____年_____月______日生，
住所地：____________________________________
被告：________，性別：________，____年_____月______日生，
住所地：____________________________________
訴訟請求：
1、請求法院依法分割原、被告因__________死亡後繼承的所遺留房產（房屋___套價值_____元）；
2、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：
原、被告與死者______系_______關係，_________去世後所留房產_____套，位於________，建築面積為_________平方米，產權證號：_____________，登記號：_____________，丘（地）號：_____________，房產所有權人___________。
此致
___________人民法院
起訴人：________________
__________年_______月_________日
附：
起訴狀副本____份；
證據材料副本____份。
保險民事起訴狀 篇31
原告：______________，男，39歲，現住在廊坊市新華路__________號，身份證號 ________________1032;
訴訟代理人：_________________
被告：________________ ;
住所：_______________ ;
法定代表人：_________________羅*;
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服廊坊經濟技術開發區勞動爭議仲裁委員會廊開勞仲案字(20__)第號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟請求：_________________
1.判令被告支付原告未簽訂書面契約的二倍工資226490元;
2.判令被告支付原告20__年1月至今的住院一伙食費63710元;
3.判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補助金16000元;
4.判令被告支付原告必要的醫療費用109萬元，其中超出工傷保險三個目錄的異體皮費40萬元，仿耳費8萬元，人工關節費15萬，瘢痕治療費20萬元，專家會診手術費4萬元，藥品費2萬元。後期本身手術費10萬元;
5.判令被告支付原告後期必要發生的手術相關費用485633.25元，一伙食費457728.25，護理費16905元，營養費9000元，交通費20__元;
6.判令被告支付原告工傷重度殘疾引發的贍養費185300元，撫養費114600元;
7.判令被告支付原告工傷面目嚴重毀容賠償金10萬元;
8.判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險三個目錄的費用4萬元;
9.判令被告支付原告法律、法規規定的其他賠償金，以及單位破產後相應的經濟補償金48400元;
10.判令被告支付原告因拖欠醫療費拒絕醫院人工真皮手術，導致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴重，功能進一步喪失，全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴重等各項賠償金5萬元。
11.判令被告支付因繳納各項社會保險工資基數偏低補繳4993.22元，滯納金8811.86元;
12.判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發的其他疾病，如頸椎病、抑鬱症的醫療費用2萬元;
13.判令被告支付原告由於晚申訴工傷職工評定殘疾等級一年而錯失傷殘津貼調整差額148167.6元;
14.判令被告支付原告加班費16220.96元;
XX人民法院
具狀人：_________________
__________年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇32
原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：_________________北京_______公司，住通州區_______號，法定代表人：_________________，電話_____________________。
案由：租賃契約糾紛
訴訟請求：_________________
1、判決解除原被告之間簽訂的《場地廠房租賃契約》
2、判令被告向原告給付違約金_________________元。
3、立即騰退所租賃的場地及建築物。
4、案件受理費由被告承擔
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日，原被告簽訂《場地廠房租賃契約》，契約約定原告將位於通州區場地廠房出租給被告使用，租賃期限為_____年，租金為_____萬元每年，每年_____月_____日前一次性支付給甲方，如逾期違約超過10日甲方有權解除契約，並向乙方收取違約金。;如乙方對租賃物進行裝修、改建或者新建，需向甲方提交涉及方案，並經甲方同意。契約簽訂後，原告便按照約定履行了場地交付等契約義務;可是，在契約履行期間，被告卻實施了擅自建房，不維修房屋設施等一系列違約行為，且直至今日尚未支付_____年度租金;_____年_____月_____日，原告向被告郵寄送達《解除契約通知書》一份。
原告認為：_________________被告擅自建造廠房、不維修房屋設施、拒付租金等違約行為，已經嚴重侵犯了自己的合法權益，為了維護自己的合法權益，現特訴至貴院，望依法裁判。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
保險民事起訴狀 篇33
原告：_________________王_____，男，19__________年_____月_____日出生，_____族，住南寧市西鄉塘區__________路__________號__________小區_____棟_____單元__________號房，公民身份號碼：_________________，聯繫電話：_____________.
被告：_________________王Y，女，19__________年_____月_____日出生，_____族，住南寧市西鄉塘區__________路__________號__________室，公民身份號碼：_________________，聯繫電話：_____________.
被告：_________________王Z，男，19__________年_____月_____日出生，_____族，住南寧市西鄉塘區__________路__________號__________室，公民身份號碼：_________________，聯繫電話：_____________.
訴訟請求：_________________
(1)確認坐落於南寧市西鄉塘區__________路_____號_____小區_____棟_____單元__________號房屋(價值_______________元)歸原告王_____所有;
(2)本案訴訟費由原告承擔。
事實與理由：_________________(寫明原、被告及與被繼承人之間的身份關係，遺產的性質、價值、共有人等情況)
原、被告是親兄弟姐妹關係(根據各當事人身份情況如實填寫)，被繼承人王__________、李__________是原、被告的父母親，分別於19__________年_____月_____日、19__________年_____月_____日去世，生前未有遺囑、遺贈，原、被告的祖父母、外祖父母即王__________、李__________的父母親已先於其二人去世。原、被告的父母去世後，留下遺產即座落於南寧市西鄉塘區__________路_____號_____小區_____棟_____單元__________號房屋，原、被告作為第一順序繼承人，經過協商達成一致意見，即各被告放棄對該房的繼承，由原告一人繼承。為辦理相關手續，特訴至法院，請求確認座落於南寧市西鄉塘區__________路_____號_____小區_____棟_____單元__________號房歸原告王_____所有。
此致
人民法院
附：_________________本訴狀副本份(按對方當事人人數提交)
具狀人：______________(須由起訴人親自簽名或蓋印)
_____________年_____月_____日