學生留校察看保證書 姓名 性別 年齡 班級 申請處分名稱 留校察看處分原因 留校察看保證書本人保證留校察看期間,將嚴格要求自己,服從學校老師管理,遵守學校各項規章制度,若今後再發生遲到、曠課等其他違紀現象,自願接受學校作開除學籍處理。學生簽字:年月日家長意見家長簽字:年月日班主任意見簽字(章):年月日學生處審核意見學生處簽字(章):年月日備注 第2頁第3頁第4頁第5頁