承擔寄養人姓名 被寄養人關係 工作單位、職業 電 話 家庭地址 電 話 被寄養人姓名中文 出生日期 外文 出生地 國籍 護照號碼 有效期 被寄養人在滬住址
承 擔 寄 養 者 聲 明
我保證接受被寄養兒童父母的委託，負責其兒童在滬期間寄養的一切事宜，承擔撫養與監護的責任，遵守法律和有關規定並保證被寄養兒童按期出境，違者願依法接受處罰。
聲明人簽名：
（承擔寄養人）
日 期：說明： 1. 如實填寫、字跡清楚、須用鋼筆書寫。
2. 此保證書須在公證機關公證員面前，由承擔寄養人親自填寫，並經公證後，方可有效。