姓名 性別 班級 學號 家長
姓名 聯繫
電話 外宿地點 外宿起止時間年 月 日——— 年 月 日申請
外宿
原因（因病須附縣級及以上醫院證明）
學生本人簽字： 年 月 日安全
責任
承諾 1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。
2、遵守校規校紀，按時完成教學計畫規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。
3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。
4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。
5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督；學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。
6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。
學生家長意見及保證
學生家長簽字： 年 月 日 輔導員意見
簽字： 年 月 日院（系）
意 見
簽章： 年 月 日