學生分散實習安全責任保證書

姓名：                      年齡：                      性別：                     

籍貫：                      身份證號：                     

所屬學院：                     

班級：                      學號                     

責任內容：

本人不參加本次學院組織的實踐活動，將以自己名義联系實習單位。在整個實習過程中，本人將遵守學院關於實習的規定，遵守實習單位的各種規章制度。學院將不承擔本人在實習過程中的安全責任，發生意外事故責任將由本人獨立承擔。本人保證實習過程真實有效。

責任人：                      學院負責人：                     

年 月 日                           年 月 日