遺失說明具結保證書模板

_________國土資源管理局：

_________單位(個人)位於_________區_________街_________路_________號土地證書(土地使用證、土地所有權證、土地他項權證)， 證號為_________，因_________原因遺失，所提 供的原證書複印件(或原證書存根複印件)與原件無異，如有隱瞞欺騙，願承擔一切法律責 任，特此具結。

附：遺失聲明報紙。

具結人(單位)簽章：________

_____年____月____日