校委會領導：
我因---(患何種病等)的原因，需要在家休養---(寫清需休養時限)，所以不能到校上班，因個人不上班而產生的一切問題，如因此在崗位職稱考核聘任、人事改革、工資改革中產生的一切工作問題均屬個人行為後果，與組織以及學校領導沒有任何關係，與學校及任何教師均無任何關係，完全由個人自己負責。
一、當年所有教職工工作考核中自動排為尾號。
二、當年內不參與上一級職稱晉升的競聘，在所有晉升上一級職稱人員中考核自動排為尾號。並且在能夠返校上班之日起一年內不得參與晉升職稱的競聘。
三、在人事改革、下一輪工作崗位聘任或職稱聘任、實施績效工資或學校工作改革中，與所有具備資格條件的人員相比，自動列為尾號。如在人事改革中，因競爭對我個人直接處理為分流、自動解聘或不予聘任，對此毫無異議。
四、如當年不上班時間累計超過三十天，學校將第十三個月的獎金全部扣回，未超過30天則按考勤制度正常處理。如一旦涉及上級對獎金外的工資部分進行處理時，與學校以及學校對十三月獎金的處理毫無衝突和關係，此時學校處理屬於正常。
五、遵從考勤制度，因自己不能提供學校要求的完整事病假材料而產生的問題與責任是個人手續缺乏造成的，學校不做給假的結論。在上級部門對教師上班情況檢查時，學校不承擔任何責任並不能隱瞞，必須如實上報並不再通知本人。
六、學校如有任何工作落實、部署安排等無論是否涉及個人情況，學校不負有任何通知義務，不再另行通知本人，必須由本人自己提前請領導以外的教師幫助自己及時告知，並且由此產生的不及時、不知情情況均屬於個人行為造成。
由於是個人原因不上班，所以屬於個人自動放棄工作崗位、職務崗位、職稱崗位以及學校一切義務職責和待遇的行為，在今後由此而產生的一切法律政策、工作崗位及考核、工資改革與職務職稱聘任等問題中，本人沒有參與權、申辯權、申訴權、競爭權等一切權力，再次強調一切後果與組織以及任何領導、任何人沒有任何關係和任何責任，所有責任個人自負和承擔。以上承諾(本承諾書一式兩份，考勤領導和學校各存一份)，個人親自書寫並保證永遠承認有效，本人必須遵守並服從。
保證承諾人(簽字並畫押)：
證明人(三名以上教師簽字並畫押)：
20**年**月**日
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