我是______級____班學生 ，因____________需休學，休學時間由______年______月______日至______年______月______日止。並作出以下保證：
一、保證按時返校，如不按時返校，按自動退學處理。
二、保證按時辦理銷除休學手續。從休學之日起至返校辦理銷除休學手續止，所發生的一切事情由本人及監護人承擔，與學校無關。
三、休學期間保持手機暢通(寫下手機號)。
四、離校後立即返家，往返途中人身安全與財產安全問題與學校無關，由本人及監護人承擔。
五、休學期間耽誤學習課程和任何集體活動、包括未考試耽誤本人領取畢業證等問題，由本人及監護人承擔，與學校無關。
請假人、保證人：____________
日期：______年______月______日
本人電話：____________
家長電話：____________