訂貨單位（甲方）：_________
供貨單位（乙方）：_________
簽訂日期：_________年_________月_________日
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│品│ │質量 │ │主要 │ │計量 │ │供貨 │ │
│種│ │標準 │ │用途 │ │單位 │ │工廠 │ │
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│規│單│數│第一季│第二季│第三季│第四季│
│ │位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│ │ │合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│
│ │ │計│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │一│二│
│格│元│ │計│月│月│月│計│月│月│月│計│月│月│月│計│月│月│月│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│代運或自提：│包裝條件： │
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│自提方式：（1）在交貨月份內不限日期由甲方自提； │包裝物是否回收 │
│││
│││
│（2）在交貨月份內憑乙方。提貨通知單規定的日期由 │（回收辦法如附屬檔案） │
│甲方自提││
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│貨款結算方式： │包裝物由何方供應│
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│收│名稱│ │到達分局│ │付│ 名 稱 ││
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│貨│詳細地址││ 到站名 │ │款│ 地 址 ││
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│單││ │電││ 專用線 │ │單│ 結算銀行 ││
│ │電報掛號│ │ │││ │ │ ││
│位││ │話││ 名稱 │ │位│ 及帳號 ││
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│甲方 乙方 │
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│訂貨單位蓋章 代表人（章） 供貨單位蓋章 代表人（章） │
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│地址 地址 │
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│電報掛號 電報掛號 │
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│電話 電話 │
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│甲方主管匯總申請單位（章）乙方主管部門（章） │
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