模板工程的造價，占鋼筋混凝土結構物造價的15~30%,占鋼筋混凝土造價的5~15%，製作與安裝模板的勞動力用量約占混凝土工程總用量的28~45%。那么模板工程勞務承包契約協定書又是怎樣的呢?以下是小編整理的模板工程勞務承包契約協定書，歡迎參考閱讀。
模板工程勞務承包契約協定書範文一
甲方：廣州三建汕頭大學新醫學院總承包工程項目部
乙方：
依據《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國建築法》及其它有關法律、行政法規，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，雙方就有關事項協商一致，簽訂本契約。
一、工程概況
1. 工程名稱：汕頭大學新醫學院總承包工程項目部
2. 工程地點：汕頭大學內
3. 分包規模： 模板
二、工作內容
1. 承包範圍：按甲方提供的設計資料所規定的內容，對模板分項工程進行承包，主要包括以下內容(以下描述的工程範圍及介紹僅是概括性的，並不僅限以下內容，乙方應全面了解工程的實際範圍，並承擔其所有的風險)。
(1)主要包括：汕頭大學新醫學院土建模板工程;
(2)其它甲方認為有需要的零星工程。
2. 乙方在承包範圍內擔任以下工作內容：
(1)模板製作、安裝、拆除、維護、整理、堆放及場內外運輸。
(2)清理模板粘結物及模內雜物、刷隔離劑等。
(3)模板支撐安裝(包括6m以內高支模工程)。超6m高以外，每增高1m，每平方補0元
(4)每次不少於2人配合甲方放樣工作。
(5)覆核泥工、鋼筋工標高、尺寸等，要求操作一致。
(6)使用塔吊時，配備對講機，地面指揮員與塔吊司機保持聯絡，自備司索工。
(7)自備夜間施工的三級配電箱之後的用電設備及電線
(8)包括樓層有木碎料的清理;
(9)大梁及高大支模支撐、拉桿嚴格按照專家審定的方案進行施工。
(10)必須採用鋼管搭設滿堂腳手架的。
(11)對未按圖紙要求施工而造成的打鑿費用全部由乙方負責。
(12)完成設計圖紙及設計變更內所有梁、柱、板及零星構配件的報料計畫、翻樣、製作、安裝(含為維護模板刷塗模劑。安裝過程中所需的零星材料如：鐵釘、鐵絲、施工線、鉛筆等均含在乙方承包單價範圍內)、拆除。
(12)施工縫、後澆帶一次及二次支模、拆除清理。
(13)主體結構構配件的施工測量放樣、支模架體搭設、成品保護，場地清理、完成後的模板拔釘、修整、按甲方指定場地碼堆歸整及上述共性部分等承包內容。(50米內)
(14)乙方在施工中因操作不當引起的跑模、漲模、模板安裝不平整或其它自身原因導致的砼打鑿費用全部由乙方承擔，在每月工程款中扣除。
(15)、地下室承台模板按基礎施工要求、採取獨立安裝形式。
(16)、因爆模(支模系統崩塌)造成混凝土損失，查清責任，如是模板工的責任，損失的混凝土費用將由乙方承擔。並處罰20xx元/次。
3. 承包方式：乙方應根據施工圖紙和其它有關資料及說明，包人工、包鐵釘、包鐵線、包木工所用的電鋸及其關所使用到機具和輔助材料，包工期、包質量、包安全生產、文明施工、包勞保用品、平安卡，暫住證，包證卡費用。
三、契約期限
契約工期初擬定總日曆天數 360 天，按甲方確定的節點工期安排施工計畫，必須滿足甲方的進度要求，否則按相關契約條款進行處罰。因甲方原因及不可抗力因素導致停工的，工期可順延。
四、勞動報酬
工程量按模板與混凝土的實際接觸面積計算。綜合單價按 38.5 元/平方米計算,該單價包括：乙方承包工程範圍內的全部費用(人工費、機械費、清理費、堆碼費、文明施工費、勞保費、夜間施工費、趕工費、綜合管理費等)。契約自雙方簽訂後，乙方所承包範圍內的內容自負贏虧。
一、單價 ：(1)已包含但不僅限於承包範圍及內容所要發生的費用，在契約承包內容及承包方式未變更的情況下，此單價一律不作調整;(2)已包含本契約不明確經項目部確認為乙方完成的簽證工作內容;
(3)契約單價中已包含乙方的社保、醫保、勞保、法定節假日工資、夜間施工費、管理費、利潤等。
(4)契約單價中已經包括工人工資，小型工具費，勞動保險金，安全學習，工份醫療，辦理暫住證，出入證等相關手續)。
二、為確保工程質量、進度、安全、提高乙方工作積極性，甲方確定：乙方在如期完工後，工程質量為優良，按節點完成任務，服從甲方管理。甲方獎勵乙方：每平方模板增加0.5元。如達不到以上要求，則取消獎勵。
三、綜合單價包括6m以內高支模工程。超6m高以外，每增高1m，每平方補0元(含內牆、外牆高支模。)
特殊情況需要簽證的，按工程量計算，不能計算工程量的，按計時工。
(1)計時工簽證範圍：承包範圍內容以外，不能按量計算的零星工作。
(2)計時工單價：技工__260__元/工日，普工__130__元/工日，8小時計1工日。簽證單必須按甲方標準簽證單;每份簽證單的有效簽批時間須在簽證工作完成後三天內，超出時限不予認可;簽證嚴格執行
甲方的簽證程式，每份簽證須有經辦人、主管工長、生產經理、商務經理、項目經理同時簽名,否則無效;單項簽證金額超過3000元的，須經過甲方公司預算部經理簽字後生效。
五、履約保證金
為確保工程質量、進度、安全、以及加強乙方服從甲方管理。乙方在契約簽訂當天向甲方一次性交納履約保證金_20xx0_元(大寫： 貳 萬元人民幣)，履約保證金從第一期工程進度中應付工程款中劃扣。
履約保證金的用途為：
1.支付由於乙方原因造成的質量、工期、安全事故損失;
2.乙方半途而廢沒收保證金，工資按實結算(本契約另有約定的除外);
3.以保證金髮放工資。
無以上情況工程結算後全部無息退還履約保證金。
六、工資支付及結算方式
1.月進度款支付：每月1～2號前由乙方自己找主管施工員確認上個月30日以前的已完成工程部位(必須附有樓層(或每個施工段)質量驗收卡，同時有施工員、質檢員、主管簽名確認)，3～4日前將施工員確認的施工部位和自己計算的工程量報至甲方預算部進行覆核，每月10日前將發工資名單和金額按進度款的金額做好工資表，並由工人簽名並同相關手續報到財務部，次月20日支付至上月已完累計淨產值的85%;春節前付至已完累計淨產值的95%;模板完成100%，按契約要求完成全部工作內容、雙方確認結算後並待外架拆除完畢後三個月內付清全部餘款。
2、甲方平時不支付給乙方生活費及其它任何費用，由乙方自行墊資，乙方只能按每月所完成的進度淨產值(按契約支付比例)領取工程款。乙方中途若向甲方提價，甲方有權立即中止契約，並視乙方違約，按乙方所完產值的80%結算。
3.半途退場和無故退場處理：半途自動退場或中止契約退場，乙方必須提早15天以書面形式提出退場申請，並自願按自動退場處理，工資按已完交驗累計淨產值的80%結算。如果施工期間無故停工(少於總人數的80%上班)，按20xx元/天處罰乙方;無故停工超過五天，項目部可無條件進一步進行以下處罰：①罰款2萬元。②按已完累計淨產值的80%結算並清退該班組，乙方工資發放由乙方自行安排，項目部進行管理監督，工資發放清單留一份項目部存檔。③項目部可另委託其他的班組施工。
七、質量管理：
1. 質量鑑定標準：按本契約相關的質量約定、總(分)包契約有關質量的約定、國家現行的《建築安裝工程施工及驗收規範》和《建築安裝工程質量評定標準》。質量驗收等級以最後建設單位、甲方、質檢站評定為準，達不到驗收標準甲方有權終止契約。
2.配模尺寸嚴格按項目部要求製作，確保原模的方正、尺寸正確，經驗收後方可支模，若因配模不
符合要求返工的，不論模板能否利用，一律按100元/塊處罰。
3.支模中所有陽角均採用雙面膠、板縫刮膩子貼封箱帶以防止漏漿。
4.柱刨箍間距、梁板支撐、墊單間距控制在30—50公分以內;嚴禁炸模，特別是制模接頭、撐模接頭、柱樑接頭、梁梁接頭、梁板接頭、板縫接頭必須嚴格掌握好平整度，高差控制在3mm內(一般操作中嚴禁接縫高差，特殊情況或無法補求情況下允許高差3mm)。
5.立模必須牢固、平整、穩定，縫隙嚴禁過大而漏漿。柱頭、牆身立模前，木工必須按施工員要求清理完柱腳建築垃圾，澆水沖洗後才可立模。
6.樓梯間尺寸，無垛構造柱窗距，現澆廚廁、走廊底標高根據施工規範和施工員的要求而定。
7. 乙方須配備專職質量檢查員 對所施工的各分項工程進行過程隱檢及工序交接檢查。當自檢合格後填寫分項質量評定表由分管專業工長按程式申報甲方專職質量員。乙方不得以趕工期為由躍級上報或忽視工序交接及採取不正當手段矇混過關，以損害甲方形象及造成不必要的質量及工期損失。
8. 工程質量問題處理：
(1)每個樓層(或每個施工段)必須辦理質量驗收卡，有主管、施工員、質檢員簽名確認。對質量達不到要求而不整改的，甲方有權按以下方法處理：①罰款處理，乙方拒絕甲方整改要求，一次罰款人民幣500元/次;②組織另外人員整改，按每人每工日300元計(8小時/工日)，在乙方當月工資中扣除支付，另計15%管理費後由乙方承擔;③終止契約，按契約單價的80%結算。
(2)由於乙方因整改、整改不及時、拒絕整改造成工期延誤，工期延誤及所發生的費用由乙方負責，具體按“工期管理”相關條款處理。
八、工期管理
1.乙方應當根據甲方的工期計畫，配足技術力量和人員施工。具體技術力量和人員的數量按甲方要求。
2.根據甲方的工期計畫(根據實際情況，工期計畫按月或施工層、段，以甲方簽發的施工進度計畫為準)必須按時完成，否則處以1000元/天的工期損失費，並在當月的工程款中扣除。工期損失費的處理：①工期超過契約約定總工期的，工期損失費沒收;②總工期沒有超過的，工期損失費退還。
3.乙方的工程進度如果不能滿足甲方的工期要求，或甲方預見到乙方的進度將不能滿足工期要求，甲方有權提出乙方增加人員、機械的整改措施。如果乙方在甲方提出整改後在規定時間內還達不到整改要求的，甲方有權按以下辦法處理：
①罰款處理，乙方的工程進度影響甲方的工期要求,而又達不到甲方提出的整改要求,將處以罰款500-10000元/次。
②終止契約，另外委派隊伍進場施工。乙方已完工程達到質量要求的按80%結算，在扣除因工期延遲造成甲方損失後按六個月均分支付乙方。
九、安全管理
1.乙方應自覺遵守工程建設施工現場安全生產有關管理規定，嚴格按安全操作規程標準進行施工，並隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查，採取必要的安全防護措施，消除事故隱患。
2.安全部門根據乙方提供的花名冊對乙方工作人員進行三級安全教育，辦理平安卡，項目部門工卡。在辦理平安卡過程中乙方代表本人亦須同時辦理,並由乙方代表簽訂安生產責任書,職工安全生產責任書。甲方不得要求乙方違反安全管理的規定進行施工。乙方有權拒絕違章冒險作業，對危及人身安全的行為有權批評、檢舉、控告。
3.因工傷原因人員傷害及違法違規原因造成人員傷害的事故責任和所發生的醫療費用及補助金的處理：
(1)班組的職工憑本人有效身份證辦理了工卡、平安卡後，在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;工作時間前後在工作場所內從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;受項目部外派工作期間，由於工作原因受到傷害的;在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;乙方代表應及時報告項目部並及時對傷者的安慰和救援工作，同時應安撫好乙方其他工人，積極協同項目部做好事故的善後工作。以上所述發生的醫療費用，由項目部應急墊付，乙方代表應為乙方工人向項目部申請支付醫療費用。工傷醫療終結前所發生的醫療費用單據由班組負責人交由項目部安全部門，由項目部安全部門蒐集保險理賠的相關資料上報公司由公司上報保險人(保險公司)申請理賠支付;乙方必須在事故發生後24小時內報項目部備案，否則乙方自負其責任。
(2)班組工人工傷醫療費用總額在500元以下，由班組自己承擔費用及責任，我項目部不承擔任何費用及責任;工傷醫療費用總額在500元以上，工傷醫療費用總額在貳萬元以下的(含貳萬元)由保險公司核保後理賠支付，核保後自付費用(非醫保項目)由其班組承擔，理賠票據核保後的保險金由班組負責人向項目部提出申領。工傷工人醫療終結後需發生的一次性工傷補助金由項目部、班組、當事人共同協調解決，協調後的補助總額由當事人承擔10%，班組承擔20%，項目部承擔70%;(發生安全事故人員必須提供有效的身份證原件，保險公司方可理賠醫療費用，對於無有效身份證人員的安全事故醫藥費用，甲方將無法向保險公司理賠，其費用全部由乙方自行承擔)。
(3)乙方的職工在本項目部上班的未辦理工卡、平安卡者受到事故傷害的，因犯罪或違反治安管理條例傷亡的，酒後上班、醉酒導致傷亡的，自殘或自殺的，一切責任由乙方自行承擔(包括乙方職工的未在本項目部上班的家屬、小孩以及與本項目部無關的滯留人員)。
4.乙方人員進入施工現場必須遵守安全技術操作規程和甲方的一切規章制度，加強班組工人的安全生產，文明施工管理，遇事及時同甲方(項目部)相關人員協調。及時向甲方有關人員提出合理化的書面建議，嚴禁聚眾鬧事，打架鬥毆，嚴禁蓄意拉閘斷電，破壞生產。因此危及人身傷害、財產損失的，將由乙方承擔事故的一切責任，並處以罰款5000元/次。
5.對新入場的工人，乙方代表必須在進入現場三天內提供班組書面安全教育，並由職工簽字後上報甲方項目安全部門進行安全教育。進行了“三級安全教育”、安全生產考試後，乙方才可安排職工上班，否則一切安全事故由乙方自負，甲方有權對違反者進行罰款或令其停工，直至中止契約。
6.乙方班前對每位職工進行安全技術交底和主要工序特別安全交底，進行“三上崗、一講評”，並及時做好記錄，並設立兼職安全員，督促本班組內安全生產、文明施工工作。
7.甲方必須及時對乙方兼職安全員做好督促工作，協助乙方做好安全教育、安全檢查和驗收工作，消除安全隱患，把事故消滅在萌芽狀態。萬一發生安全事故，分清責任，按“四不放過”原則處理，因乙方違反安全操作規程施工或明知不安全蠻幹造成事故的一切損失由乙方自負，乙方無條件處理好職工善後工作，如乙方書面提出不安全因素，甲方不予整改或瞎指揮的一切責任和損失由甲方承擔。
十、人員管理
1.乙方負責人要嚴格選擇身體健康、技術過硬、勞動態度好或進步快，年齡在55歲以下技工人員。嚴禁不在項目工作的人員(含工作人員的家屬、小孩及滯留人員)進場，違反者清退。
2.進入施工現場人員要按項目部及保衛科的要求做好審批(施工員、項目經理)、進場手續(無身份證禁止入場，有前科的人禁止入場)，聽從保衛科長統一安排住宿和做好有關項目部和當地派出所要求的工作。暫住證甲方負責辦理，辦證費用由乙方支付。
3.無身份證人員及患有重大疾病(傳染病)或職業病患者(殘疾)以及精神失常人員者禁止錄用.乙方代表要求錄用時,須由乙方代表出具對此類被錄用人的安全責任擔保書及責任擔保承諾書。
4.遵守項目部各方面制度，及時做好安全文明施工、治安等教育。
5.對表現極差、違法亂紀和工作不佳的人員，經甲方指出，乙方須及時負責清退。對中途離開工地的職工，甲方不負責預支工資、生活費或路費，一切由乙方負責人自行解決。
6.乙方自覺遵守生活區食宿制度，不得進行賭博、打架、鬥毆、嫖娼等違法亂紀的行為，一旦發現按甲方項目部規章制度處理。
7.乙方需要甲方安排住宿的，必須按甲方宿舍收費標準繳納費用(含水電費)。具體收費標準為：宿舍280元/間·月。所有工人必須在食堂就餐(飯堂餐費標準：正餐8元/餐，早餐，3元/餐。嚴禁在宿舍煮飯，一經發現，處罰500元/次，同時收繳炊具，完工退場時返還。
8.所有進場工人必須統一服裝和佩帶工卡，服裝由甲方統一代購，從乙方工程款中扣除;甲方統一提供安全帽(黃色)及工卡，其收費標準按項目相關規定收取(工卡加蓋甲方公章後方生效)。
十一、機械、工具、材料管理
1.施工中使用的模板、木枋、龍門架或鋼管由乙方向甲方倉庫簽名領用並負責在施工過程中保管，損耗要控制在1.5%以內，按甲方核審的工程數量及完工後可再使用的模板為基礎做對比。超過部分將按原價115%(其中15%為管理費)賠償，節餘部分按材料價的30%獎勵乙方。
2.契約中未約定由甲方提供的輔助材料、易耗品等，乙方在施工過程中可向甲方領取，單價按甲方市場採購價另計5%的倉保費計算。
3.甲方提供塔吊、人貨梯、夜間照明大燈，除以上明確規定機具外，均由乙方負責。
十二、安全生產及文明施工管理
1.安全生產及文明施工鑑定標準：按本契約相關的安全約定、總(分)包契約有關安全生產、文明施工的約定、國家現行的《建築安裝工程安全管理評定標準》。安全文明施工以最後建設單位、甲方、安檢站評定為準。
2.安全文明施工目標：“ 省樣板 ”工程。
乙方須根據甲方施工現場總平面布臵圖要求，合理設臵材料堆放場地，按甲方要求整理歸堆，並做好狀態標識。乙方應根據工程的實際進展合理組織人員對每日施工的工作面進行全面清理，做到安全文明施工標準化。
十三、甲方權利及義務
甲方委託 羅林輝 同志為駐工地項目經理，全面履行本契約內容。
1.負責編制施工組織設計，統一制定各項管理目標，組織編制年、季、月施工計畫、物資需用量計畫表，實施對工程質量、工期、安全生產、文明施工，計量析測、檢驗試驗的控制、監督、檢查和驗收;
2.負責工程主測量定位、沉降觀測、組織圖紙會審，統一安排技術檔案資料的收集整理及交工驗收;組織乙方人員熟識施工圖，制定施工方案，對乙方人員進行技術交底、安全交底。
3.統籌安排、協調解決非乙方獨立使用的生產、生活臨時設施、工作用水、用電及施工場地;
4.按時提供圖紙，及時交付應供材料、設備，保證施工需要;
5.按本契約約定，向乙方支付勞動報酬;
6.負責與發包人、監理、設計及有關部門聯繫，協調現場工作關係。
7.甲方及時組織乙方人員進行質量互檢，對乙方工程質量及時進行驗收和督促，及時提供乙方提出的工程材料，做好後勤工作。
8.及時解決乙方提出的合理化建議。
9.組織人員參加安全知識學習和安全檢查。
十四、乙方權利及義務
1.乙方代表對本契約勞務分包範圍內的工程質量、進度、安全向甲方負責，組織具有熟練工人投入工作;未經甲方授權或允許，不得擅自與發包人及有關部門建立工作聯繫;自覺遵守法律法規及有關規章制度;
2.乙方根據甲方進度計畫的要求，每月底前 5 天提交下月施工計畫，有階段工期要求的提交階
段施工計畫，必要時按甲方要求提交旬、周施工計畫，以及與完成上述階段、時段施工計畫相應的勞動力安排計畫，經甲方批准後嚴格實施;
3.嚴格按照設計圖紙、施工驗收規範、有關技術要求及施工組織設計精心組織施工，確保工程質量達到約定的標準;科學安排作業計畫，投入足夠的人力、物力，保證工期;加強安全教育，認真執行安全技術規範，嚴格遵守安全制度，落實安全措施，確保施工安全;加強現場管理，嚴格執行建設主管部門及環保、消防、環衛等有關部門對施工現場的管理規定，做到文明施工;承擔由於自身責任造成的質量修改、返工、工期拖延、安全事故、現場髒亂造成的損失及各種罰款;
4.自覺接受甲方及有關部門的管理、監督和檢查;接受甲方隨時檢查其設備、材料保管、使用情況，及其操作人員的有效證件、持證上崗情況;與現場其它單位協調配合，照顧全局;
5.按甲方統一規劃堆放材料、機具，按甲方標準化工地要求設臵標牌，搞好生活區的管理，做好自身責任區的治安保衛工作;
6.按時提交報表、完整的原始技術經濟資料;
7.做好施工場地周圍建築物、構築物和地下管線和已完工程部分的成品保護工作，因乙方責任發生損壞，乙方自行承擔由此引起的一切經濟損失及各種罰款;
8.妥善保管、合理使用甲方提供或租賃給乙方使用的機具、周轉材料及其它設施;
9.乙方代表(班組長、代班長)必須常駐工地，未經施工員許可離開現場，罰款200元/天。
10.乙方須服從甲方及工程師的指令。
11.定位軸線及標高由甲方負責測設，乙方負責調人配合，其它線由乙方負責甲方監督。
12.負責材料、機具進退場上下車。
13.乙方在施工過程中，若由於施工場地的條件限制或其它特殊要求時，造成施工順序和施工部位的交叉、顛倒，乙方必須按要求負責施工，其費用不予增加;若大面積的工程部位施工完後，留有少量的零星部位放棄施工時，甲方將安排其它隊組織進行施工，扣除乙方該部分應結款項的3倍價格。
14.乙方應及時清理承包範圍內工作面建築垃圾，如在接到甲方通知後未及時清理或拒絕清理的，甲方有權安排其他的班組進行清理，所發生的費用從支付當期已完累計淨產值中扣除。
15、施工中乙方必須無條件服從業主、監理、甲方的現場施工質量管理，接受檢查。發現質量問題必須及時整改，業主、監理、甲方有權要求乙方強制整改質量問題，若發生質量問題，業主、監理、甲方有權當場請退乙方，一切經濟損失全部有乙方承擔。
16、甲方每周的工程例會，乙方必須準時參加，不得遲到或缺席，否則罰款300元/次。罰款以會議簽到表為準，從工程進度款中直接扣除。
17、乙方及其工人統一在飯堂煮飯，不得在工地現場煮飯。
十五、其它
1.如因建設施工契約發包方(建設單位)的原因，本工程無法繼續，需要停工的，甲方儘量另行安排工作，如不能安排工作，甲乙雙方簽訂停工協定，另行協商開工，停工期間，若停工在10天(含10天)內不發放生活費補貼，停工在10天以上，按照乙方在甲方登記的工作人員每人30元/天給予生活費補貼。如一年之內不能開工的，甲方按已完累計淨產值的100%付清價款。
2.因甲方企業內部原因，項目部需要調整的，在本契約的基礎上，由公司與乙方續約。
3.不可抗力或者其它原因導致履行本契約困難的，本契約自行終止。
4.甲方所發圖紙、變更聯繫單、技術交底、施工方案、會議統一內容均為本契約組成部分並執行。
5.乙方需提供一套完整的公司資料(包括企業營業執照、資質證書、入粵許可證、安全生產許可證書、安全備案證書及業績資料複印件加蓋本單位公章)交甲方存檔。(僅用於具有法人資格的單位)。
6.禁止轉包或再分包：勞務分包人不得將本契約項下的勞務作業轉包或再分包給他人。否則，勞務分包人將依法承擔責任。
十六、契約爭議的解決
在履行契約過程中發生爭議，雙方首先進行協商，協商不成可向有關部門申請調解。當事人不願和解、調解或和解、調解不成的，可約定以下方式解決爭議(在選定的方式前劃 “√”)：
1. 向 仲裁委員會申請仲裁。
2. 向 人民法院起訴。
十七、契約生效與終止
本契約訂立地點： 廣州市天河區
本契約正本壹式叄份，甲方執貳份，乙方執壹份，叄均具有同等法律效力。
甲乙雙方約定本契約自雙方法定代表人(或委託代理人)簽字或蓋章後生效。在契約履行完成並在結清勞務費用後，本契約終止。
甲方(簽字或蓋章)： 乙方(簽字或蓋章)：
委託代理人(簽字)： 委託代理人(簽字)：