no._________
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│檢測目的│[ ]了解產品性能 [ ]質量檢查 [ ]產品認證型式試驗 [ ] │
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│檢測依據│ │檢測方法│[ ]標準 [ ]非標準 │
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│││
│檢測項目││
│││
│與 ││
│││
│技術要求││
││註：燈具光度測試請提供如下參數：額定光通量，安裝場所，照射距│
││離，工作面高度，懸吊長度等。│
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││樣品名稱 │ │型號規格│ │第
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤一
││額定電壓(v) │ │額定功率(w) │ │聯
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
││額定頻率(hz) │ │額定電流(a) │ │白
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│樣品信息│註冊商標 │ │樣品數量│ │
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤委
││光源種類 │ │鎮流器種類 │ [ ]電感 [ ]電子 │托
│├───────┼─────┴──────┴─────────┤單
││樣品類別/等級 │( )類，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆標誌( )│位
│├───────┼──────────────────────┤
││提供的資料│[ ]說明書 [ ]圖紙 [ ]產品標準 [ ]材料清單 │
│├───────┼─────┬──────┬─────────┤
││其他信息 │ │附屬檔案│ │第
├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二
││名稱 │ │聯繫人 │ │聯
│製造單位├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
││地址 │ │郵編│ │紅
│ 信息 ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
││電話 │ │傳真│ │
├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤檢
│樣品取回方式│[ ]自取 [ ]放棄 [ ]郵寄 │測
││[ ](航空/輪船/火車/汽車)託運│機
├────────────┼──────────────────────┤構
│檢測報告結論│[ ]總結論 [ ]單項結論 [ ]實測數據 │
││[ ]評價與說明 [ ]不確定度評價 │
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│檢測報告獲取方式與時間 │[ ]自取 [ ]郵寄 [ ]快遞 [ ]電子傳送； │
││工作日( ) │
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以上表格內的信息由乙方(委託方)填寫
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│接樣方式│[ ]送樣 [ ]實驗室帶回 [ ]郵寄到樣 [ ]託運到樣 │樣品狀況│ │第
├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三
│分包檢測項目││聯
├──────┼────────────────────────────┤︵
│檢測費 │￥ 元 大寫：│黃
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│甲，乙雙方經友好協商，達成如下約定：①本契約經雙方簽字，並且自到款，到│
│樣(包括測光夾具等試驗所需附屬檔案)之日起生效。②計算交付天數時應扣除試驗中│留
│斷天數。③甲乙雙方必須認真履行本契約中所有約定的各項條款，任何一方如有│存
│不盡責任而造成的經濟損失，由違約方承擔，另一方有權提出終止本契約。④檢│
│測結束，乙方在領取檢測報告時一般應同時取回樣品，逾期三周不來領取樣品將│
│被視作放棄。⑤甲方應保護檢測樣品的技術專利權，保守其技術秘密。⑥本契約│
│不受不可抗力因素的約束。⑦本契約一式三份，乙方(委託方)執一份，甲方│
│份(檢測機構)執二。│
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│甲方(檢測機構)│乙方(委託方) │
│名稱：│名稱：│
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│地址： 郵編： │ │
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│電話： 傳真： │地址：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│e-mail： 網址：www│郵編：│
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│帳戶名稱：│電話： 傳真： │
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│開戶銀行：│e-mail： │
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│帳 號： │網址：│
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│經辦人： │經辦人： │
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│日期： 年 月 日 │日期： 年 月 日 │
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cltc.c00007-e(表1) 第1頁 共1頁