黨員本人簽字：
承諾日期：年月 日
黨員姓名；xx 性別 xx 民族xx 出生時間xx
參加工作時間；xx 入黨年月xx
所在黨支部名稱；xx黨組織聯繫電話；xx
家庭住址；xx
崗位職責；政策宣傳員
承諾內容（由黨員本人填寫）
共性承諾；
１、承諾嚴格履行黨員義務，樹立社會主義榮辱觀，服從組織分配，積極完成黨的任務，在社區生活各方面起到模範作用。
２、承諾遵紀守法，特別要遵守社區公德，帶頭維護並保持社區衛生、治安環境。
３、承諾積極參與社區建設，每人每年至少參與一次愛心捐助或一次義務勞動，同時積極為社區發展建言獻策。
４、密切聯繫民眾，向民眾宣傳黨的主張，遇事同民眾商量，及時向黨反映民眾的意見和要求，維護民眾的正當利益。
５、承諾在社區認領一個“義務崗位”，結合自身特長，向民眾承諾做一件實事。
實事承諾；
□參加黨員牽手戶 □參加社區文明宣傳、監督
□環境整治協管□為青少年義務輔導功課
□協助所居片計生管理聯單 □收集社情民意 □參加社區防洪、防火應急分隊 □調解居民矛盾糾紛 □每年至少參加兩次以上政策、法規宣傳活動
自律承諾
承諾帶頭服從社區管理，按時參加社區黨支部組織的黨課學習和各項活動。
崗位認領；
□特困群體幫扶崗 □社區文明監督崗
□城鄉環境綜合整治崗 □青少年教育崗
□計畫生育協管崗 □校園安全崗
□民意收集崗 □防洪、防火安全崗
□民事調解崗 □政策法規宣傳崗
支部審查意見；
（支部書記簽名或支部蓋章）
年 月 日
註：本表一式3份，黨支部審查後留存1份，黨員本人1份，公示一份。