┌─┬────────────────────────────────────┐
│ │ 破產清算組 │
│ ├──────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│委│ 代表人│ │聯繫電話 │ │
│托├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│開 │ 銀行│ │
│ │戶 ├───┼─────────────────────────────┤
│ ││ 帳號│ │
├─┼──┴───┴─────────────────────────────┤
│ ││
│受├──────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│委│法定代表人 │ │聯繫電話 │ │
│托├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│開 │ 銀行│ │
│ │戶 ├───┼─────────────────────────────┤
│ ││ 帳號│ │
├─┼──┴───┼─────────────────────────────┤
│ │依據│ │
│ ├──────┼─────────────────────────────┤
│委│內容│ │
│托├──────┼─────────────────────────────┤
│ │要求│ │
│ ├──────┼─────────────────────────────┤
│ │ 費用及│ │
│ │ 支付方式 │ │
├─┴──────┼─────────────────────────────┤
│ 爭議解決方式 │ │
└────────┴─────────────────────────────┘
受委託方_______
委託方：__________破產清算組 法定代表人___________
代表人：_______ _________年___月____日