廣告主（客戶）：__________________
地址：____________________________
電子信箱：________________________
電話：____________________________
傳真：____________________________
媒體名稱：________________________
版面位置：________________________
顏色：____________________________
規格：____________________________
樣稿提供：________________________
發布日期：________________________
發布期次：________________________
單價：____________________________
總價：____________________________
付款日期：________________________
付款方式：________________________
備註：____________________________
提示：請仔細閱讀契約條款並在完全理解其含義後簽字、蓋章。
附：客戶上網調查表??
1．貴公司是否有電腦設備? □ 是 ，有_______台；?□否
2．貴公司上網途徑???? □專線?? □撥號
3．貴公司上網情況???? □每周上網一次以上? □每天上網
4．貴公司是否有自己的企業主頁（網站）?? □是??□否
貴公司負責人e-mail：________________________?聯繫人e-mail：____________________________
客戶：（蓋章）___________
代表人：_________________
日期：___________________
代理方：（蓋章）_________
代表人：_________________
日期：___________________
契約條款
第一條 證明檔案的提交
客戶在發布廣告之前，須在代理方指定的期限內向代理方提交包括但不限於下列證明檔案，並對其提交的證明檔案的合法性、真實性負責：
1．營業執照副本複印件；
2．經營許可證書（適用於法律規定的酒類、食品、化妝品、醫療器械、藥品等特殊行業）；
3．其他有關法律事實的證明檔案。
第二條 廣告樣稿的確認和修改
1．客戶應對其自行或委託他人設計、製作的廣告樣稿，以蓋章或授權代表人的簽字予以確認；
2．代理方有權對不符合法律法規、國家政策規定的廣告內容，予以刪改或拒絕發布；
3．客戶欲修改已向代理方提交並經代理方認可的廣告樣稿時，其修改必須符合以下要求：（1）修改的請求必須在廣告發布五日前以書面形式向代理方提出；（2）修改後的廣告樣稿必須在廣告發布五日前向代理方提交。
第三條 責任的承擔
1．由於客戶提供的廣告內容及相關證明檔案不符合法律規定，致使廣告不能發布或不能按時發布的，由客戶自行承擔一切損失；
2．由於客戶提供虛假的、非法的廣告內容所引起的一切法律後果，均由客戶自行承擔；
3．由於代理方工作失誤造成廣告刊誤，應負責對錯誤部分更正一次；由於客戶原因造成廣告刊誤，客戶自行承擔責任。
第四條契約的變更和終止
1．契約雙方對契約的變更或終止，應以書面形式進行確認；
2．未經雙方協商一致，任何一方不得擅自變更和終止本契約，否則構成違約。
第五條 違約責任
契約一方或雙方當事人不履行或不完全履行契約任一條款均構成違約行為，違約方應賠償對方因此而致的損失，並向對方支付契約價款總額____%的違約金。