委託單位：重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局
法定代表人：________________________________________________
受委託單位：__________區縣(自治縣、市)________鄉(鎮)人民政府
法定代表人：________________________________________________
為了進一步加強藥品(含醫療器械，下同)安全監督管理，規範藥品安全行政執法工作，依法確立行政執法委託機關與受委託機關的權利和義務，依據《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》、《藥品監督行政處罰程式規定》和《重慶市人民政府關於改革鄉鎮執法監管強化公共服務試點工作的決定》的規定，重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局委託______鄉(鎮)人民政府按下列要求行使藥品安全行政執法職權。雙方達成如下協定。
一、委託執法範圍
受委託單位負責本鄉(鎮)行政區域範圍內的藥品安全監督管理工作，直接查處或協助查處藥品違法行為。
二、受委託執法許可權
受委託單位在委託許可權範圍內以重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局的名義，對藥品安全監督管理行使下列職權：
(一)監督檢查權
按照藥品監督管理法律法規和政策規定，對本行政區域內的藥品經營、使用單位和個人的藥品經營、使用行為行使行政檢查權。
(二)違法制止權
對藥品經營、使用單位和個人進行現場檢查時，對違反相關法律法規情節輕微的行為，有權要求違法行為人當場改正或者限期整改；對有證據證明可能危害人體健康的藥品及其有關證據材料，可以採取查封、扣押的行政強制措施，並立即向重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局報告。
(三)行政處罰權
根據《中華人民共和國藥品管理法》及其《實施條例》、《醫療器械監督管理條例》、《藥品監督行政處罰程式規定》，對適用簡易程式的違法案件，有權對違法行為人直接給予行政警告；對個人處以______元以下、單位處以_____元以下罰款且適用簡易程式的，有權根據委託單位的委託當場作出行政處罰決定。
(四)提請處罰權
受委託鄉鎮人民政府發現違法行為不屬於其法定職權或者委託職權範圍以及涉藥違法案件適用一般程式的，應當提請委託單位依法對違法行為人作出行政處罰。
三、法律責任
(一)委託單位責任
1．指導和監督受委託單位在委託許可權範圍內實施行政執法行為；
2．承擔受委託單位因違法導致案件錯誤所產生的法律後果，委託單位承擔相應責任後，可以根據受委託單位的過錯責任大小，依法予以追償；
3．對受委託單位違法或者不適當的行政執法行為予以糾正或撤銷，對受委託單位違法實施行政執法行為情節嚴重或者造成惡劣影響的，委託單位可以終止委託；
4．………。
(?受委託單位責任
1．受委託單位只能以委託單位名義在委託許可權和範圍內實施行政執法行為；
2．受委託單位在履行行政執法行為時，必須出示有效的行政執法證件，並按法定程式實施行政執法行為；
3．受委託單位不得再委託其他任何組織或者個人實施委託單位的行政執法活動；