委託人：___________
受託人：___________
雙方經協商一致，就學校________班未成年學生________的監護事宜達成如下協定：
第一條 委託人委託受託人對________代為履行監護職責。
第二條 受託人履行監護職責的許可權與具體要求：__________________。
第三條 委託期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四條 委託人允許（不允許）受託人將監護職責轉委託給第三人。
第五條 受託人有將履行職責情況向委託人報告的義務。
第六條 委託人應當支付的報酬、支付時間及方式：_________________。
第七條 本協定解除的條件：_____________________________________。
第八條 違約責任：_____________________________________________。
第九條 協定爭議的解決方式：本協定在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，按下列第____種方式解決：
（一）提交________仲裁委員會仲裁；
（二）依法向人民法院起訴。
第十條 其他約定事項：_________________________________________。
第十一條 本契約未作規定的，按相關法律、法規的規定執行。
委託人：___（簽字） 受託人：______（蓋章）
住址：____________ 地址或住所：__________
聯繫電話：________ 法定代表人：__（簽字）
郵政編碼：________ 聯繫電話：____________
郵政編碼：____________
協定簽訂時間：________年________月________日
附：
本委託協定不同於一般的委託契約，委託的事務不只是處理一件或數件具體的只涉及財產方面的事情，而是對未成年學生的全方位監護。受託人不僅要根據委託人的要求處理與監護有關的財產方面的事務，更主要的是對未成年學生的教育和管理。因此，簽訂《未成年學生委託監護協定》要特別注意以下幾點：
1．對未成年學生的監護委託，不論是特別委託還是概括委託，所有事務的處理都是為了維護未成年學生的利益，但是，根據有關法律法規的規定，有委託下列事務之一的，學生家長或其他監護人必須特別授權：第一，不動產出售、出租或者就不動產設定抵抑權的；第二，價值較大的贈與；第三，數額較大且可能影響委託人利益的和解行為；第四，在處理委託事務中提起仲裁或訴訟的。
2．受託人履行監護職責的具體要求不得違背法律，且在文字表述上應當儘可能地詳細、具體，以免發生誤解。
3．未成年學生的委託監護可以是有償的，也可以是無償的。如果是有償的，協定必須要有委託監護的報酬及其支付方式的條款，行文也要具體明確，不生歧義。
4．要明確契約雙方當事人的違約責任。不管是哪種類型的委託，也不管委託監護是有償的，還是無償的，該條款都不能免。實踐中的一些無償監護，由於沒明確違約責任，未成年學生的權益得不到充分保護，雙方當事人往往因互相不滿意而傷了感情，甚至時薄公堂。明確違約責任的方式很多，雙方可以約定違約金，也可以約定賠償金；同時，當事人還可以根據具體情況，就不可抗力和免責事項作出約定。